医疗责任险和意外险多险种一体化解决方案

医疗责任险和意外险“多险种一体化”解决方案

目录

1.推出多险种一体化保险方案的原因

◼医疗机构责任险的实施现状分析

◼手术意外险对于预防和化解医疗纠纷的作用

◼医师责任险为医生保驾护航

◼“四保联动”，多主体投保--康易宝项目

2.多险种一体化保险合作模式

◼多险种一体化保险合作模式简介

◼全方位的责任保障

◼合作实施原则

◼合作模式

3.多险种一体化投保方案

4.理赔及售后服务

XXXX保险公司医院保险项目组

XXXX 保险公司医院保险项目组

1

XXXXXXXXXX 医院 “多险种一体化”解决方案

一、 推出多险种一体化保险方案的原因 (一) 医疗机构责任险的实施现状分析

自2014年国家卫计委、司法部、财政部、保监会等发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》以来，大多数二级以上公立医院参加了医疗机构责任险（简称医责险）。医责险对于化解医患纠纷起到了一定作用，但同时医责险也存在着其固有的缺陷。

1. 由于医责险赔付对象是医疗机构医疗事故造成的损害，必须依靠鉴定机构和调解委员会、法院的判定结

果才能赔付。医责险不能提前介入医患纠纷，对于医患纠纷难以起到预防性作用。 2. 医院方和保险公司就医责险保费的合理性有很大分歧，双方谈判压力很大。

综合各方反映，对于医责险的评价有如下几个要点：

(二) 手术意外险对于预防和化解医疗纠纷的作用

XXXX 保险公司医院保险项目组

2

手术意外险是由患方付费并自愿投保，保险公司对手术过程中的医疗意外伤害事件进行赔付，保费直接赔付给受害人。在赔付过程中保险公司不区分是否有医疗责任，发生结果即赔付。

1. 手术意外险在投保时就对患方进行医疗风险教育。

2. 手术并发症7日内快速理赔，防止因赔付不及时引起纠纷。

3.

手术意外险直接赔付受害人，对受害人及时赔付，安抚患方情绪。

(三) 医师责任险为医生保驾护航

1.

保险责任

医师从事与其资格相符的医疗活动过程时，因职业过失行为导致意外事故，患者提起的赔偿诉求和法律费用。 2.

医师责任险为执业活动撑起保护伞 ➢ 医生在本医院的医疗活动。 ➢

合法的多点执业活动。

➢ 医疗机构责任险赔付后医院的内部追责。

3.

以第三方力量为医生排忧解难 ➢

医疗过失发生后患方进行投诉时，向保险公司报案，最迟24小时开始介入调解。

➢对已开展手术意外险的科室医生，实行医师责任险减免或赠送。

➢保险公司协助进行伤残鉴定、仲裁和法律诉讼。

(四)“四保联动”，多主体投保--康易宝项目

针对医疗机构责任险面临的种种问题，国家有关部委出台了《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》、《医疗纠纷预防和处理条例》等一系列文件。《医疗纠纷预防和处理条例》第七条明确指出：“国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险”。在国家政策层面，明确了除了积极推进医疗机构责任险，也积极鼓励患者参加商业性医疗意外伤害保险和以防止因病致贫为目的的商业健康保险。

为了积极配合国家政策，太平洋保险康易宝项目组推出了创新性的“四保联动”模式，对医疗纠纷的多个主体同时承保，逐步完善和丰富医疗系统保险模式。

“四保联动”模式包含：患方付费的患者医疗意外伤害保险（患者手术意外险、患者住院意外险、患者门诊意外险）、医师责任险、医疗机构责任险和百万医疗健康险（防止因病返贫，负担医保范围以外的医疗费用）。太平洋保险公司联合大特保险经纪有限公司、湖南康易网络科技有限公司成立了康易宝项目组。太平洋保险公司授权委托湖南康易网络科技有限公司负责康易宝TM项目的全国市场推广服务工作。太平洋保险康易宝项目组是国内目前唯一的保险业专业化对口医疗领域保险服务体系。

XXXX保险公司医院保险项目组 3

XXXX 保险公司医院保险项目组

4

二、 多险种一体化保险合作模式

(一) 多险种一体化保险合作模式简介

以患者医疗意外伤害保险（患者手术意外险、住院意外险）为支点，积极推动患者参加以患者为承保主体的医疗意外伤害保险，主推患者手术意外险、住院患者意外险。

通过患者医疗意外伤害保费收入，提取一定比例设立医疗风险保障基金。该基金可用于医师责任险投保费用减免优惠、困难患者欠费处理。康易宝项目组承诺通过该项基金减免的医师责任险医生人数不少于40位（保障金额80万/人），即医师责任险承诺覆盖的保障额度不少于3200万元。

通过手术意外险和医师责任险的减免大大降低医疗机构责任险的投保保费压力。通过四保联动的方式，使整个医疗体系的投保方式更加合理，起到充分化解医疗纠纷的社会作用。

(二) 全方位的责任保障

1. 手术意外险：为手术过程中的医疗意外事件提供保障。

•手术意外险•住院医疗意外险

患者医疗意外伤害保险

医师责任险

•减免医师责任险投保保费

•责任覆盖保额不少于3200万元

医疗机构责任

险

•以患者意外险拦截医责险索赔诉求

•降低医责险保费谈判压力

康易宝第三方

服务

•困难患者逃费减免•协助处理其他突发事宜

提取部分保费收益，建立医疗风险基金

XXXX 保险公司医院保险项目组

5

2. 住院意外险和门诊意外险：为住院患者和门诊患者提供相关环节的医疗意外事件和意外伤害

事件提供保障。

3. 医师责任险：为医护人员合法的执业过程中发生的责任事故所发生的赔偿提供保障。

4. 医疗机构责任险为本医院范围内医疗责任事故所发生的赔偿提供保障。赠送场所意外伤害险

为在医院就医过程中发生的患者意外伤害事故（如火灾、电梯遇险等）提供保障。

(三) 合作实施原则

1. 通过手术意外和住院患者意外险的商业运作的模式减轻医院投保负担。

2. 同时保险公司在承保医院领域产品组合的过程中，建立微利经营的成功模式，实现医院、患

者、保险公司良性互动，互利多赢的目的。

3. 建立预防为主的风险处置理念，在充分发挥保险对医患双方风险的经济补偿功能的同时加强对

医患双方的医疗风险的宣教培训，术前谈话时与患方签署《手术意外知情同意书》，引导医护人员规范执业行为，引导患者及其家属理性应对医疗风险和医疗意外事件。

4. 以“患者自愿+合理引导”的基本原则，充分尊重患者医疗意外伤害保险投保个人的意愿。

5. 根据卫生行政部门管理政策的指导情况，患者医疗意外险业务达到理想的推广深度，以及医师

责任险对于医患纠纷改善情况等项目情况综合考虑，双方协商医疗机构责任险投保工作。

(四) 合作模式

医疗意外医疗意外意外伤害医疗意外意外伤害

医疗事故医疗事故

赠送场所意外伤害险