室上性心动过速诊疗指南(2019年)

分类
✓根据室上速的电生理机制，可分为房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）及房室折返性心动过速 （atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）两大类型，前者包括典型的 慢⁃快型AVNRT 和不典型AVNRT，后者包括顺向型和逆向型AVRT。
急诊处理
3. 食管心房调搏：药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速， 在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上速机制的诊断。
✓对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可采用食管调搏终止心动过速发 作。
急诊处理
4. 直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭时应立即行 同步电复律，药物复律失败者也可行同步电复律，能量单向波100~200 J， 双向波50~100 J。
PSVT
✓室上速常无明显诱因。多数有心悸，可有胸闷、头晕、烦躁不安、心绞痛等， 晕厥很少见，发作呈突发突止，持续时间长短不一，可反复发作，第一心音 恒定，心律绝对规则，可见颈静脉异常搏动。
✓室上速发作时心电图表现（见下图）：
室上速发作时心电图特征
1.心率150~250次/min，节律规则。 2.QRS波形态与时限正常，伴差异性传导或原有束支阻滞，QRS波形态异常。 3.可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联
室上性心动过速鉴别诊断流程
宽QRS波心动过速
✓宽QRS 波群指QRS 间期>120 ms，可能是室性心动过速或快速室上性心律失 常伴传导异常。
✓PSVT 少数可表现为宽QRS波心动过速，主要见于频率相关的差异性传导， 先前窦性心律时就存在束支阻滞，或是存在预激旁路前传。
✓房室分离和室性融合波有助于室性心动过速的诊断。
伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。 4.起始突然，常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长。 ✓根据症状、心电图特点可做出诊断。部分需记录24 h动态心电图，或记录发
作时心电图的穿戴设备。对于高度怀疑者可行食管电生理检查。
预激综合征
✓预激现象是指旁路与房室结竞争前向传导（心房至心室），预先激动心室产 生激动，产生不同程度的预激，可见短PR 间期，QRS 波群起始部粗钝δ波。 预激可能间歇出现，称间歇性预激。
✓预激综合征，是指窦性心律时有心室预激，记录到室上速发作。
窄QRS波心动过速
✓窄QRS心动过速是一组不同类型的快速室上性心律失常的总称。PSVT 多表 现为窄QRS波心动过速，需与常见的窄QRS波心动过速，如心房颤动、心房 扑动、房性心动过速、持续性交接区心动过速（permanent junctional reciprocating tachycardia，PJRT）相鉴别。
急诊处理
2. 药物治疗：根据我国药源情况，建议首选维拉帕米和普罗帕酮。 ✓维拉帕米首剂5 mg，静脉注射，10 min后可再次静脉注射5 mg。也可用地尔硫，
0.25~0.35 mg/kg。合并心功能不全者或有预激旁路前传禁用钙通道阻滞剂。普罗帕 酮：70 mg稀释后静脉注射（5 min），10~20 min后无效可重复1次。 ✓腺苷：是国际指南室上速首选的复律药物，6~12 mg快速静脉注射，起效迅速，常 见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰 期短于6 s），不良反应常为一过性。 ✓洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射，2 h后无效可再给 0.2~0.4 mg。伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。 ✓上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮进行复律。
流行病学
✓PSVT 的发病率约每年0.36‰，可见于多年龄段，多发于女性和老年人。其 中AVNRT 是最常见的PSVT，占PSVT 近2/3，女性患病多于男性。
✓AVRT 男性多于女性，常无器质性心脏病。
概述 病因与发病机制 诊断与病情评估
转诊建议 治疗
病因与发病机制
✓室上速的发生机制为折返。AVNRT分为典型AVNRT 和不典型AVNRT。典型 AVNRT 中，慢径为折返环前传支（从心房至心室），快径为逆传支（从心 室至心房），也称为慢⁃快型。不典型AVNRT中，快径为前传支，慢径为逆 传支，也称为快⁃慢型。或慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，称为慢⁃慢 型。
室上性心动过速Βιβλιοθήκη Baidu疗指南 （2019年）
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
背景
概述 病因与发病机制 诊断与病情评估
转诊建议 治疗
定义
✓室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）简称室上速，狭义的 室上速特指阵发性SVT（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）， 是一组以突发突止为特征、发作时规则而快速的心律失常，心电图QRS波形 态多表现为正常、RR间期绝对规则，其发生机制为折返。
概述 病因与发病机制 诊断与病情评估
转诊建议 治疗
转诊建议
（一）有明确室上速发作病史，需确定是否需要行射频消融的患者。 （二）合并其他器质性心脏病或其他系统疾病的室上速患者。 （三）不能或拒绝射频消融的患者，药物控制无效或有明显不良反应。 （四）症状与心电图不典型，需要进行鉴别诊断的患者。 （五）孕妇和儿童患者。
✓AVRT 分为正向型AVRT 和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路为心室到心房 的逆传支，房室结作为前向传导。QRS 波群正常，如存在束支阻滞或差异性 传导可增宽。逆向型AVRT以旁路前传支，房室结或另一条旁路作为逆向传 导。QRS 波群增宽。
概述 病因与发病机制 诊断与病情评估
转诊建议 治疗
概述 病因与发病机制 诊断与病情评估
转诊建议 治疗
急诊处理
1. 刺激迷走神经：心功能和血压正常时可尝试刺激迷走神经，首选Valsava动 作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，维持10~30 s）；其他方法有：将 面部浸于冰水内，作潜水动作，刺激咽部诱导恶心；有经验者可用颈动脉 窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。