乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一

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一、乳房的解剖

乳房是人类和哺乳动物特有的结构,男性乳房不发达,但乳头的位置较为恒定,多位于第四肋间隙或第四及第五肋骨水平,常作为定位标志。女性乳房随年龄增长出现不同的变化。于青春期后开始发育生长,妊娠和哺乳期有分泌活动。妊娠和哺乳期,乳腺生理性增生,乳房明显增大。停止哺乳之后,乳腺萎缩,乳房变小。老年妇女乳房萎缩。

(一)正常乳房的位置和形态

乳房位于胸前部,胸大肌和胸筋膜的表面,上起第2~3肋,下至第6~7肋,内侧至胸骨旁线,外侧可达腋中线,外观呈半球形,凸出于胸前两侧,与全身线条相连,构成人体的曲线美。乳房内侧2/3位于胸大肌表面,外侧1/3超过胸大肌腋缘而位于前锯肌表面。在女性乳房的发育过程中,乳房的形态可因年龄、种族、遗传、哺乳等因素而有一定的差异。成年女性的乳房外上极狭长的部分形成乳房腋尾部伸向腋窝。青年女性乳头一般位于第4肋间或第5肋间水平、锁骨中线外1 cm;中年女性乳头位于第6肋间水平、锁骨中线外1~2 cm 。乳头直径约 0.1~1.5cm,表面凹凸不平,其上有15~20个输乳管的开口,为哺乳时乳汁排泄的出口。双侧乳头基本对称,略指向外下。正常人乳头高出皮面,少数人可因先天发育不良致乳头凹陷,严重的乳头内陷不仅影响美观,而且易发生感染,影响正常哺乳。乳晕环绕在乳头周围,其范围和色泽深浅差异较大,青春期呈现玫瑰红色,妊娠及哺乳后范围增大,色泽加深呈深褐色。乳晕上有较多小粒状突出,为乳晕腺,它分泌皮脂,润滑乳头,乳头和乳晕的皮肤比较娇嫩,容易损伤。

(二)乳房的结构

乳房由皮肤、皮下脂肪、纤维组织和乳腺构成,其中有神经、血管、淋巴管分布。乳腺腺体是乳房的基本结构,纤维结缔组织是乳房的支架,脂肪好似乳腺的填充剂。随着妇女年龄及生育状况的变化,三种组织的比例也随之而变化,由此导致乳房外形的变化。

1、脂肪组织:乳房内脂肪组织的多少是决定乳房大小的主要因素之一。整个乳房除乳晕外均为一层脂肪组织所包围,脂肪层的厚薄因年龄、生育等因素而导致个体差异很大。脂肪层较厚时,乳腺触诊呈均质感;较薄时由于直接触及腺体呈结节感。

2、纤维组织:乳腺组织包裹于富含脂肪的浅筋膜之中,浅筋膜分为深浅两层,浅层筋膜位于皮下和腺体之间,并与腹壁和胸壁的皮下脂肪组织相连续;深层浅筋膜则是位于乳房腺体与胸大肌肌筋膜之间,并与胸大肌筋膜有明显的间隙,此间隙称为乳房后间隙,无大血管存在,为隆乳术假体植入的位置之一。此间隙内有一些疏松结缔组织,使乳房有一定的活动度,当癌肿侵犯胸大肌筋膜时,乳房活动受限。有时乳腺组织可穿过浅筋膜深层及胸大肌筋膜深入胸大肌中,因此要完全切除乳腺组织时须将胸大肌筋膜一并切除。

乳腺的浅筋膜不仅包裹着乳腺组织而且还向乳腺组织深入,在乳腺小叶间垂直行走并互相搭连成网状的纤维组织束,形成纤维结缔组织性的间隙,称为乳腺悬韧带,悬韧带一端连于胸肌表面的筋膜,一端连于皮肤,对乳腺组织和脂肪组织起一定的支持作用,可使乳房既有一定的活动度,在直立时又不

至于明显下垂,并使乳房保持一定的硬度、弹性和外形。患乳腺癌时,如果癌肿组织侵犯了此韧带,使韧带收缩,失去弹性,可使相应的局部皮肤凹陷,形似酒窝,故称“酒窝征”。

3、腺体:乳房的腺体除乳晕外,均被脂肪组织包裹,并被结缔组织分隔成 15~20个腺叶,以乳头为中心呈轮样放射状排列。每一腺叶可分成许多腺小叶,腺小叶由小乳管和相应的腺泡组成。一个乳房的腺叶数目是固定不变的,但小叶的数目和大小却可有很大的变化。

4、导管:每一腺叶有其相应的导管系统,多个小乳管汇集成小叶间乳管,多个小叶间乳管又汇成一根输乳管。每一个腺叶有一条输乳管单独开口于乳头,输乳管有15~20根,以乳头为中心呈放射状排列,汇集于乳晕,开口于乳头,称为输乳孔。乳腺导管在乳头部较为狭窄,继之在乳头基底部扩大而形成较为膨大的壶腹即为乳窦,输乳管向远离乳头的方向延续,并依次发出许多大、中、小腺管,最后小导管进入乳腺小叶,形成末梢导管,与腺泡相连,乳腺小叶为乳腺的基本单位,腺泡是分泌乳汁的结构,乳汁通过各级腺管输送排出,一个乳腺小叶就像一串葡萄,腺泡为一个个的葡萄,腺管则像连接葡萄的把柄及梗。各导管系统之间无吻合支。当癌肿侵及大导管时,使大导管硬化、挛缩,牵引乳头,形成“乳头内陷”,这是乳腺癌的典型表现之一。

5、乳头和乳晕:乳头隆起于乳房表面的中央,其周围皮肤有明显的色素沉着,色泽较深称为乳晕。乳头、乳晕部含有较多的平滑肌纤维,当有机械刺激,如婴儿吸吮时可使乳晕部平滑肌收缩,乳头勃起、变小、变硬,并挤压导管排出内容物。乳晕区的皮肤含有丰富的皮脂腺,又称乳晕腺,较大而浅表,呈结节状隆起于皮肤表面,妊娠及哺乳期尤为明显,具有保护皮肤、润滑乳头及婴儿口唇的作用。(三)乳房的血液供应及淋巴回流

乳房内有丰富的血管分布,它们对乳房的营养和新陈代谢维持起着主要作用。

1、动脉:乳房的动脉血供十分丰富,主要源于以下动脉:

(1)胸廓内动脉的肋间穿支,从胸廓内动脉发出后,穿过肋间隙近胸骨处,然后穿过胸大肌深入到乳房内侧部分,约占乳房供血量的60%;

(2)腋动脉发出的胸外侧动脉、胸最上动脉、胸肩峰动脉、胸背动脉主要供应乳腺外侧部,约占乳房供血量的30%;

(3)源于胸主动脉的肋间动脉穿支,分布到乳房的深部和外侧1/4。

最近研究发现,乳房的动脉血供包括皮肤真皮下血管网、腺体前、腺体后血管网三部分。而且这三组血管网都分别与以上几组动脉有吻合和交通。

2、静脉:分为浅深两部分,浅静脉位于浅筋膜浅层。回流到内乳静脉及颈前静脉;深静脉则在腺体内与动脉伴行,可回流到胸廓内静脉,肋间静脉及腋静脉属支,也可回流到椎管内外分部的椎静脉丛。乳癌的血行转移,就是通过这些静脉系统回流将癌细胞带到身体其他部位,如肺、肝、骨、神经系统

等。

3、乳房的淋巴回流

乳腺有丰富的淋巴管道,吻合成丛,包括乳腺内的淋巴管和由乳腺向外引流的淋巴管及区域淋巴结。乳房有关的淋巴结依次为腋淋巴结、胸肌间淋巴结、胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结及锁骨上下淋巴结。

腋窝淋巴结根据其与胸小肌的关系分成三个平面,平面Ⅰ:胸小肌外侧的淋巴结;平面Ⅱ:胸小肌背侧和腹侧以及腋静脉下面的淋巴结;平面Ⅲ:胸小肌内侧和锁骨下的淋巴结。

乳房淋巴引流的主要路径为:

(1)乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结,再引流入锁骨下淋巴结;

(2)乳房上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结,继而汇入锁骨上淋巴结;

(3)部分乳房内侧淋巴液,经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结,主要在第二、三肋间,沿胸廓动、静脉分布,继而引流至锁骨上淋巴结;

(4)经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管,一侧乳房淋巴液可流向对侧;

(5)乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通,从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏。

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