超声造影知情同意书

患者知情选择：
我已仔细阅读上述全部内容，并理解其含义。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实时方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我并未得到检查后能百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
河北医科大学第二医院腹部超声科
超声造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
床号
临床诊断超声造影检查目源自、价值：常规超声检查有时因组织的声波过于微弱，不能清晰成像。使用超声造影剂以及新的造影成像技术则可以改善图像质量，从而更清晰的显示可能存在的病变，并对病变性质提供更多的信息。
造影剂声诺维（SonoVue）为注射用六氟化硫微泡，经静脉注入后将强烈反射超声波，从而显示所有组织与器官中何处有血液流动。通过这种方法，对于病变诊断、分期、疗效评估有较好的效果。
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日
腹部超声科医师签名日期年月日
手术潜在风险和对策：
超声造影检查一般安全可靠，很少有不良反应发生，但有极少数患者，由于自身特异性体质或自身基础疾病等原因，可能会发生以下各类不良反应：
（1）常见不良反应：头痛，恶心，注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异常。
（2）较少见不良反应：高血糖，感觉异常、头晕、失眠、味觉异常；视觉模糊；血管舒张；咽炎；鼻窦痛；胸背痛；腹痛；皮肤瘙痒，皮疹红斑，虚弱。
（3）罕见不良反应：心动过缓、低血压或过敏性休克
（4）极罕见者出现死亡，但现有死亡病例在使用超声造影剂时本身已处于可导致死亡的严重心脏病并发症的危险中。
针对以上各种不良反应，本科室及相关科室已经建立了相应的防范措施和制度，但其中仍有极少数不良反应，是现代医学知识和医学手段无法预测和防止的，最终可能导致难以预知的后果。