腰部神经阻滞操作常规
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腰大肌间隙
腰大肌
骶棘肌
腰方肌
【操作方法】 (1)侧卧位,患侧向上。 (2) 两髂嵴最高点连线是腰 4 棘突水平, 在此连线下 3cm ,旁开正中线 3.5 ~5 cm , 为穿刺点。
(3) 常规消毒铺巾,戴无菌手套。用7 号或9号长针,垂直进针到腰横突,调整方 向使针尖滑过横突上缘,再进针O.5~lcm, 注气阻力消失,说明针尖已达腰大肌间隙。 一般从皮肤至腰大肌间隙距离为 5~7cm, 回抽无血或脑脊液,注入药液。
进 针 深 度 为 5.0 ~ 6.8 cm( 平 均 5.5±0.9cm)。回吸无血、无脑脊液,注 入试验剂量局麻药4~5ml,20min未出 现脊麻征,侧卧时下侧下肢感觉较上侧下 肢明显减退,即可缓慢注射药液。
【注意事项】 1 、本操作技术要求较高,穿刺不熟 练极易损伤神经根及周围组织。 2 、如注射胶原酶,必须先注射局麻 药3~5ml进行试验,并于20min之内反 复检查病人是否出现脊麻征,避免注射的 胶原酶误入蛛网膜下隙而致患者出现化学 性截瘫。
骶管硬膜外间隙神经阻滞术
【适应证】 (1)腰椎间盘突出症、下腰部退行性病变 (2)会阴部疼痛治疗。
【禁忌证】 (1)全身急性感染,局部皮肤破损未愈或感染。 (2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障碍者。 (3)颅内压增高。
【操作方法】 (1) 体位:患者可取侧卧位和俯卧位。 侧卧位时髋膝关节尽量屈曲,膝盖靠向胸腹部。 俯卧位时在髋关节下垫一厚枕,使骶部突出。 在尾骨尖下部塞一消毒棉球,防止消毒液流入 肛门或会阴部。
【禁忌证】 (1) 全身急性感染,局部皮肤破损未愈 或感染。 (2) 血糖未控制的糖尿病患者及凝血功 能障碍者。
【操作方法】 1、后支骨纤维管的穿刺方法:腰椎棘 突旁开 1.5cm ,穿刺针垂直刺入横突上缘 (距横突根部2~4mm)。遇骨质即为横突基 底部,针稍向头端斜,有落空感,证明针 在横突的上缘,针稍向内斜,遇骨质即为 上关节突外侧缘。
【适应证】 用于注射药物治疗腰椎间盘髓核脱出症。 【禁忌证】 同上。
【操作方法】 腰椎硬膜外前侧间隙阻滞术有 3 种入 路,即腰椎后外侧入路;关节突关节内侧 缘入路;关节突关节间隙入路。
1.腰椎后外侧入路
透视下确定注射间隙,常规消毒、铺巾。 取病变间隙旁开 6~8cm ,腰穿 9 号针 与矢状中线呈 45º ,经横突下缘进入椎间 孔,直达椎体缘,即腰硬膜外前间隙。
【禁忌证】 (1) 全身急性感染,局部皮肤破损未愈 或感染。 (2) 血糖未控制的糖尿病患者及凝血功 能障碍者。 (3)颅内压增高。
【操作方法】 1.体位与定点: 病人俯卧位,先确定 腰椎棘突,于患侧距 棘突尖旁开1.5~ 2.0cm处。
2、注射方法:常规消毒铺巾,戴无菌 手套。用 7# 长 8cm 腰麻针垂直刺入,当 触及同侧椎板外侧,将针稍退出后向外移 动 0.5cm ,再沿椎板外侧缘进针 1.5cm , 注气出现阻力消失感。由于腰神经粗大, 很容易触及并诱发异感,回吸无血或脑脊 液即可注药。
腰后支骨纤维管体表定位:
2CM 2CM
棘突上1/3水平线
该 一因点 般胖距 为瘦皮 30 和 肤 ~节表 40 段 面 而的 异距 离 mm
3CM 3CM
稍提插穿刺针,当出现麻木、疼痛放散 与主诉疼痛的部位一致时,证明此处脊神 经后支,回吸无异常即可注射药物。
2、后内侧支骨纤维管的穿刺方法:后 内侧支骨纤维管至后中线投影距离约 20 ~ 25mm,L1~L5渐加大。后内侧支骨纤维管在 投影上与同一腰椎棘突中点间连线与通过 此中点的水平线夹角 (α 角 , 见图 2) 约 28 ~ 38°,L1~L5渐减小。
用 l0cm 长、 7 号腰麻针在调整后的穿 刺点垂直进针。 稍向外刺到关节突后退针少许,向内紧 靠关节突关节内侧缘进针。 遇到较大阻力时即为黄韧带,连接注射 器作阻力消失法进针。
一旦出现阻力消失,针尖即进入硬膜外 前侧间隙的侧隐窝附近。 回吸无血、无脑脊液,注射局麻药试 验剂量3~5ml。 观察15~20min未出现脊麻征,或侧 卧位出现下侧肢体感觉减退,上侧感觉正 常,即可认定穿刺成功,注射药液。
(2) 体表定位:先以示指摸到尾骨尖, 用拇指尖从尾骨沿中线向上摸,可触到骶骨末 端呈V形或U形的凹陷,此凹陷即骶裂孔。于骶 裂孔两侧可触到豆大结节是骶角。
骶裂孔中心与髂后上棘连线呈一等边三 角形,可作为寻找骶裂孔的参考。 髂后上棘连线相当于第 2 骶椎,即硬脊 膜囊终止部位。
(3) 术前清洁会阴部,定位后行大面积 皮肤消毒。
内支骨纤维管体表定位:
28~38°
确定穿点后,将穿刺针垂直刺入乳副 突韧带,再进遇骨质,稍提插穿刺针,当 出现麻木、疼痛放散与主诉疼痛的部位一 致时,证明此处为后内侧支,回吸无异常 即可注射药物。
后 内 支 骨 纤 维 管 的 体 表 定 位
后 支 骨 纤 维 管 的 体 表 定 位
【注意事项】 (1) 注药前和注药过程中要反复回吸, 防止药物误入血管。 (2)避免反复穿刺损伤腰神经根。 ( 3 )注意防止穿过深进入腹腔,损伤 腹腔脏器。
(3) 药物误入血管:局麻药误注入硬膜外 血管,可引起中枢神经系统和心血管系统的毒 性反应,导致惊厥和心脏停搏。 (4)因骶裂孔解剖变异较多,穿刺困难和失 败的机会较多,骶裂孔辩认不清时,应改用腰 硬膜外阻滞。
造影
腰椎管硬膜外后间隙阻滞术
【适应证】 适用于脊椎性腰背痛、椎间盘源性下肢 痛,其它急、慢性根性神经痛以及下肢血 管性疾患引起的各种疼痛的治疗。
3、注射液配方:骨注三号或骨注四号。
【注意事项】 ( 1 )注药前和注药过程中要反复回 吸,防止药物误入血管。 (2)避免反复穿刺损伤腰丛神经 ( 3 )注意防止穿过深进入腹腔,损伤 腹腔脏器。
腰脊神经后支阻滞术
【适应证】 腰痛和腰腿痛,临床诊断为腰脊神经 后支卡压综合征或后内侧支卡压综合征
【禁忌证】 (1)全身急性感染,局部皮肤破损未愈 或感染。 (2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功 能障碍者。 (3)颅内压增高。
【操作方法】 1、正中入路单次注药法 病人取侧卧位,屈背弓腰(图 1 ),术 者用左手拇指确认腰3~4间隙,常规消毒 后做一局麻皮丘,并作2—3 cm深层浸润。
用18~20号硬膜外穿刺针向头侧10º 角进针,穿过棘上韧带,进入棘间韧带中 层时拔掉穿刺针针芯,连接充有3—4ml空 气的 5ml 玻璃注射器,术者左手持注射器, 右手用阻力消失法继续进针。
腰部神经阻滞wenku.baidu.com作常规
腰腿痛神经根阻滞可有数种: 1、骶管硬膜外间隙阻滞术 2、腰椎管硬膜外间隙阻滞术 3、腰大肌肌间隙阻滞术 4、腰椎旁间隙阻滞术 (小关节外椎间孔阻滞术) 5、腰脊神经后支阻滞术 6、腰椎旁肌注射术
硬膜外阻滞术前检查常规
1、血液分析、ESR 2、凝血四项、血糖 3、HAA 3、心电图、Bp 4、腰椎间盘CT、或MRI、或腰、骶部X线
(4)穿刺方法: 常规铺巾,尽可能不露出穿刺点下方皮 肤,在骶裂孔中心,用局麻药做一皮丘。 用7号或9 号针头与皮肤成70 ~80度角穿 刺,当穿透骶尾韧带时可有典型的落空感( 再 稍进针常抵骶管前壁 ) ,此时应将针体放平, 几乎与骶骨轴线一致,继续进针1~2cm即可。
连接注射器进行抽吸并作阻力试验,如 抽出脑脊液则穿刺失败;抽吸有回血也不应注 药,以免出现局麻药毒性反应。当确定刺入骶 管后,注入药液,总液体量可达30—40ml。
刺入 3—4 cm 针尖进入软组织后, 连接充有3~4 ml空气的玻璃注射器,针 尖抵达黄韧带,右手注气感觉阻力增加, 当进针穿透黄韧带时,右手突然感觉阻力 消失,立即停止进针。
回吸无血、无脑脊液,注射含1:20 万肾上腺素的局麻药4—5 ml试验剂量, 密切观察5 min。以后的操作与腰硬膜外 正中入路单次或连续给药方法相同。
(4)注射液配方:骨注五号
【并发症及注意事项】 (1) 穿破硬脊膜:意外穿破硬脊膜约占硬 膜外穿刺的 l %。一旦穿破硬脊膜应停止操作。
(2)全脊麻:穿刺时针尖不得超过第2骶椎即髂后 上棘联线,以防误注入蛛网膜下隙,如将大量局麻药 注入可导致全脊麻。 这是本技术最严重的并发症,一旦发生,局麻药 可阻滞全部脊神经,使呼吸肌麻痹致呼吸停止,药物 从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血 压骤降,甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或 具有同等条件的处置室内进行,应准备好抢救物品如: 升压药物,麻醉机及气管插管用品。
3 、特别注意的是,本法反复穿刺可 能误伤硬脊膜,如注射胶原酶后也会出现 延迟性化学性截瘫,无经验者慎行。
腰大肌肌间隙阻滞术
【适应证】 (1)腰肌疼痛。 (2)腰椎间盘突出症。 (3)腰脊椎病引起的根性神经痛。 (4)下肢血管性疾病。
【禁忌证】 (1) 全身急性感染,局部皮肤破损未愈 或感染。 (3) 血糖未控制的糖尿病患者及凝血功 能障碍者。
穿过棘间韧带深层及黄韧带时,右手注 气感觉阻力增加,当进针穿透黄韧带时, 右手突然感觉阻力消失,立即停止进针。 回吸无血、无脑脊液,注射含 l : 20 万肾 上腺素的局麻药4—5 mI试验剂量,密切 观察5 min。
确认局麻药未注入血管或无腰麻反应后, 追加注射所需局麻药剂量,一般为阻滞一 个皮区阶段用1~2 ml,退针后用无菌棉 或创可贴粘敷。
图5纵剖面观向硬膜外隙置入导管示意图
退针后,回吸无血、无脑脊液,注射 含1:20万肾上腺素局麻药4~5 ml试验 剂量,密切观察5分钟。 确定未出现注入血管或腰麻反应后, 追加注射所需局麻药剂量,一般为阻滞一 个皮区阶段用1—2 ml。
3 、旁正中入路法 病人体位同上。 确认腰3—4 间隙,常规消毒后,在腰3 棘 突下缘,正中线旁开2~2.5 cm处作局 麻皮丘。选用 l 8—20 号硬膜外穿刺针, 与中线呈向头侧30º ~ l 0º 角进针。
图 6 水平面观腰部硬膜外隙阻滞旁正中入路 法示意图
【并发症及注意事项】 全脊麻是最严重的并发症,该项操作必 须在手术室内进行,注药后可能出现低血 压,应准备好急救药品。
可能因麻醉平面过高出现呼吸抑制或 窒息,室内必须备有麻 醉机或呼吸器。 硬膜外置管连续注药法比单次硬膜外注药 法更安全。
腰椎管硬膜外前间隙阻滞术
3.关节突关节间隙入路
患者体位同上,根据 X 线正位片测量 腰椎关节突关节间隙宽度,确定进针点。 常规消毒后,用l0cm长、7号腰麻针垂直 刺达关节突,标记穿刺深度。
稍退针对准上、下关节突之间向内 倾斜 5º ~ 10º 进针稍有韧感,即刺进关节 间隙,继续进针遇到较大阻力时为黄韧带, 边加压边进针,一旦阻力消失即突破黄韧 带进入硬膜外前侧间隙。
(4)注射液配方:骨注三号或骨注四号
【注意事项】 (1) 注药前和注药过程中要反复回吸, 防止药物误入血管。 (2)避免反复穿刺损伤腰丛神经。 ( 3 )注意防止穿过深进入腹腔,损伤 腹腔脏器。
腰椎旁间隙(PVB)阻滞术
腰椎旁间隙阻滞术相当于腰小关节外 椎间孔外注射。 【适应证】 (1) 腰椎间盘突出症、下腰部退行性病 变。 (2)会阴部疼痛治疗。
经回抽无脑脊液和回血,注入造成影 剂1~2ml,经X线正侧位透视,证实针尖 位于硬膜外前间隙,等待造影剂大部分吸 收后,即可注入药液 4~6ml ,然后退出 穿针。
2.关节突关节内侧缘入路
X 线片显示腰 5 ~骶 1 两侧关节突距离 >16mm时,可以选择本法。 患者取俯卧位,腹部垫枕。常规消毒后, 局麻下确定关节突关节内侧缘的位置插入 一短针,在X线下确定无误。
图 3用勺状针阻力消失法刺至黄韧带行腰部硬膜外 隙阻滞示意图
图4用勺状针阻力消失法刺入硬膜外隙示意图
如需双侧麻醉,让病人取仰卧。如需单 侧麻醉,病人应患侧向下卧位,注药后保 持体位几分钟,直至达到满意的麻醉平面。
2、正中入路置管连续注药法 病人体位和穿刺操作同腰部硬膜外正 中入路单次注药法。 应选用 17 或 l8 号薄壁硬膜外穿刺针。 常规消毒后,于棘突间隙旁1.5—2 cm局 麻下将硬膜外针穿入硬膜外隙后,拔除针 芯,置入硬膜外导管,所置导管尖端超过 针尖2~3 cm并位于所需阻滞之阶段处。