医疗文书管理办法

卫医字【2011】2号

卫固中心卫生院

关于进一步加强医疗文书规范化书写的管理办法

医疗文书的书写质量是医疗质量管理的重要内容，不仅是衡量医院质量和医院管理水平的主要指标，而且是临床科研工作的宝贵资料，更重要的是医疗文书是医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。为进一步加强医疗文书的规范化书写，提高医疗文书质量，根据《高新区卫生处关于进一步加大对基层医疗卫生机构病历处方书写检查力度的通知》要求，医院特制定本管理办法。

一、管理范围

医疗文书，包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报告单、各类登记记录等。

二、医疗文书的规范要求及奖罚细则

（一）、住院病历

住院病历包括终末病历（即病人出院后整理完毕并且归档的住院病历）和运行病历（即病人正在住院诊疗期间的住院病历）。

住院病历严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求书写，经治医师必须在患者入院24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，按照要求及时规范地完成其他记录的书写，住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医院不定期

地对现诊病历和出院归档病历进行检查

或抽查，每月一次对出院病历进行检查，对病历中存在的问题进行汇总，并进行实名通报。住院病历的好坏直接与经济赏罚、绩效考核、年度评优等工作挂钩。

1、终末病历的管理要求

（1）、病人出院24小时后，经治医师应全部完成住院病历的整理归档。

（2）、每月5日前护理科上交上月出院患者的住院病历，迟交1份扣护理科50元，因医师或护士完成不及时造成迟交的分别扣个人和所在科室100元。

（3）、住院病历质量检查

医院每月一次对住院病历进行检查评审，评价标准按照山东省住院病历质量评价标准执行。

住院病历评价奖罚如下：

98分以上的住院病历，每份奖励100元；

90—97分的住院病历，不奖不罚；

76—90分的住院病历，每份扣罚100元；

评价得分低于75分的住院病历，每份扣罚200元。

奖罚金额具体落实到书写者个人，若住院病历牵扯到多人或科室，根据责任具体分解到人员和科室。

每年度住院病历在检查或抽查中，出现1次丙级病历，扣罚200元。出现2次丙级病历，除扣罚金额外，主要书写者年度考核时不能被考核为优秀等次，并按照绩效考核办法将结果记录在科室和个人

的绩效考核中。

对参加上级主管部门组织的优秀病历评选，获得第一名的奖励500元，第二名奖励300元，第三名奖励200元。得分80分以下或评为丙级病历的扣罚1000元。

2、运行病历的管理要求

（1）、病史书写符合《山东省病历书写基本规范》，入院记录在病人入院24小时内完成，首次病程记录在入院8小时内完成，抢救记录.在抢救结束6小时内补记病历，并加以注明，手术记录规范详细，由主刀医师或第一助手书写（主刀必须签名），并在术后24小时内完成。违反上述规定的，一项扣罚200元。

（2）、病程记录的管理要求

病程记录严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写，做到规范、及时、完整。病程记录具体次数不少于以下规定：病危者，随时记录，至少每日一次，具体到分钟；

I级护理，至少每日记录1次；

II级护理，入院前3日，每日1次，以后至少2日记录一次；

III级护理，入院前3日，每日1次，以后至少3日记录1次；

手术后，7日以内每日记录至少1次；

病人出院前1天，必须至少记录1次。

若发现少写病程记录，一次扣罚50元。

（3）、入院48小时内完成上级医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天1次，病重患者2至3天1次，一般患者应每周1次。

上级医师查房记录每少1次，扣罚100元。

（4）、上级医师应对下级医师、执业医师对助理医师和试用期医师书写的医疗文书进行及时修改，并签名和注明修改日期。

(5)、尊重病人的知情同意和选择权，各种知情告知及时、准确、完整，记录规范。需履行知情告知同意并有患者或代理人签字确认的，每少一项，扣罚500元，告知不详细、记录不规范的，视情况扣罚100—300元。

（6）、住院病历中严禁摹仿他人或代替他人签名，发现一次，扣罚300元。

3、住院病历中，除医师责任外，护理、医技等相关科室也承担相应责任，所写的医疗文书应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的规范要求书写，对书写不规范，造成住院病历质量评价为76—90分的，护理、医技按照相应扣分按照每分30元标准扣罚，对丙级病历按照相应扣分按照每分50元扣罚，扣罚金额直接扣罚到具体责任人，并记录科室和个人绩效考核中。

（二）、处方

处方严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》中的《处

方书写要求及格式》书写，处方开具医师和调剂审核药师负责处方的质量管理，并承担相应的责任。处方检查点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方

、用药不适宜处方及超常处方。

1、处方书写合格率应在98%以上。凡在医院医疗质量检查中，每发现1张不规范处方扣罚30元，1张用药不适宜处方扣罚50元，1张超常处方扣罚100元；在上级主管部门的检查中，发现的不合理成分，在上级处罚的基础上，医院按照以上标准的2倍再行扣罚，并记录于科室和个人的绩效考核中。

上述处罚，处方开具医师和药房调剂审核人员按照1：1比例承担相应的扣罚金额。

（三）、门急诊病历

1、临床医师必须按照规范要求为每一位来诊的患者书写门诊或急诊病历，初诊病历内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、体格检查(包括阳性体征和必要的阴性体征)、辅助检查及结果、诊断、治疗意见和签名等。复诊病历可按照规范要求适当缩减有关内容。

2门诊病历的封面内容应有首诊医师根据要求正确填写。

3、医院定期或不定期进行检查或抽查，对来诊病人不书写门诊病历的1次扣罚50元，急诊每人次扣罚100元。

4、病历封面内容填写不全，每项扣罚首诊医师10元。

5、门诊病历内容书写不规范、有缺项，定为不合格病历的扣罚50元。