[课件]护理安全与不良事件PPT

案例2
当事人信息：职称：护师，工作年限8年。 病人信息：患者柴新奇，男，66岁，肺癌， 发生经过：患者体质消瘦，体重40kg。2014年7月27日9:00患 者静脉输注化疗药物NS500+依托泊苷0.1g，输注前责任护士 告知患者家属，因患者长期治疗，静脉已损伤条件差，静脉 化疗需要深静脉置管，家属拒绝并签署拒绝置管同意书，责 任护士告知患者及家属输注依托泊苷时患肢制动，禁止用热， 如有不适及时报告护士，输注期间护士会加强巡视，输注前 护士已确认针头在血管内，回血良好。10:00责任护士巡视时 发现穿刺处皮肤外渗，面积约3cmv×3cm，患者及家属已睡着。
整改措施
1、加强责任护士对患者的健康教育。 2、加强患者及家属对化疗药物知识的了解。 3、加强巡视，密切观察浅静脉患者输注化疗药物时 局部皮肤的情况。 4、加强交接班制度。 5、落实化疗药物外渗的应急预案掌握情况，如发生 此类事件能及时给于对症处理。
案例3
当事人信息：职称：护师，工作年限7年。 病人信息：患者时唐生，男，76岁，右肺癌 发生经过：患者于2014年6月10日15时15分平诊入院轮椅推入 病房，给予入院指导及健康教育时发现其左侧髋关节处有一 0.5*0.4cm的压疮。创面清洁干燥，已结痂。 不良事件定性：病区定为Ⅰ级4类 学部： 0级4类 警示：对院外压疮的患者要有充分评估及入院后的护理措施并 及时再观察评估。
补充分析：
1、护士与药房人员共同查对所取药品的环节漏掉，即取药 护士未查对。 2、取药记录未执行。 3、查对环节执行不到位。
整改措施
1、主班护士应增强工作责任心，做好当日药品查对。 2、由他人代为领药时，主班一定要核对好药品数量、 种类等。 3、对实习生做到放手不放眼，护士长加强实习生带 教管理。
不良事件定性：定为Ⅱ级4类
原因分析
原因分析：
1、对患者病情掌握不够 2、操作前血管评估不到位 3、采血手法不正确 4、采血时间过长 5、宣教不到位 6、应急处理措施不到位
补充分析：
1、患者体质差，血管条件不好，护士采血时不愿给患者造成 二次伤害，存在过度关怀。 2、评估血管的能力和采血技能欠缺。
Ⅴ级：永久性功能丧失；
护理不良事件分类
护理不良事件分类
不 良 治 疗 类
意 外 事 件 类
医 患 沟 通 事 件 类
皮 肤 类
饮 食 类
不 良 辅 助 诊 断， 病 人 转 运 事 件
管 道 类
职 业 暴 露 类
公 共 设 施 事 件 类
医 疗 设 备， 器 械， 用 品 事 件 类
其 它
不良事件的危害
护理安全与不良事件
目录
不良事件的定义
不良事件的分级与分类
不良事件病例分析
不良事件的相关思考
何谓护理不良事件？
• 是指在护理过程中发生的、不在计划 中的、未预计到的或通常不希望发生 的事件，包括患者在住院期间发生的 跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正 常的护理意外事件。
案例1
当事人信息：职称：护师，工作年限8年。 病人信息：患者王琰焱，女，32岁，乳腺癌术后， 发生经过：2014年7月24日11点40分，主班处理当日 未开完的化疗医嘱，由于患者有当日上午必须用的药， 所以由学生代去取药，12点学生回科，主班12点10分 处理完12点开具的医嘱后，发放口服药，发现碘佛醇 没药后，未及时核对，下午三点上班处理完要停的医 嘱后，参加三点半医院学习，六点钟回科后未再次核 对药物转抄本，导致第二天病人做检查时没有药。 不良事件定性：定为Ⅰ级①类
干预措施
1、7点半左右病人来领取做检查用药时，夜班及护士 长发现没药，第一时间与头天主班联系，并安排护 士去药房借药。
2、护士长与责任护士和药房人员共同去监控室调取 当时监控，发现药房人未发该药品，积极协调，取 回药品。
不良事件原因分析
人
制度
环境
不良 事件
仪器
管理
流程
原因分析
原因分析：
1、主班未做好药品核对工作。 2、对有疑问的事情，未能及时查出，并做好处理 3、医嘱开具时间过晚，导致主班不能独立完成处理 医嘱，取药，发药，核对工作。
不良事件的分级
0级：事件在执行前被制 止；
Ⅰ级：事件发生并已执 行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命 体征无改变，需进行临 床观察及轻微处理；
不良事件的 分级
Ⅲ级：中度伤害，部分 生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理；
Ⅳ级：重度伤害，生命 体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理， 延长疾病康复进程； Ⅵ级：死亡；
增加患者的痛苦 增加患者的费用
影响医院的效率 影响医院的声誉
不良事件 的危害
建立不良事件报告系统的必要性
• 以满足人们想通过分享医疗不良事件信息来 改善病人安全的愿望，是减少伤害促进安全 策略的重要组成部分。 • 尽早识别严重不良事件。 • 共享经验教训。
阻碍医护人员报告不良事件的因 素
• 对医疗不良事件的认知缺乏。 • 惩罚性环境。 • 管理者的态度。
来自百度文库
不良事件定性：定为Ⅰ级④类
干预措施
•
当事责任护士立即停止此处输液，保留针头接注射 器抽取残留液体，给予局部封闭酒精湿敷，严格交 接班，次日给予喜辽妥外用，患者通过及时给于对 症处理，外渗处皮肤无异常改变，未造成局部小面 积皮肤破溃、受损。病人及家属无异议。
原因分析
1、患者及家属因知识缺乏及经济原因拒绝深静脉置 管。 2、责任护士应密切关注使用浅静脉化疗的病人，加 强宣教。 3、患者静脉条件差，应说服患者及家属深静脉置管。
案例4
当事人信息：职称：护师，工作年限4年。 病人信息：何春霞，女，34岁，胃癌术后化疗后；癌痛 发生经过：患者于2014年6月16日入院，次日06:30大夜班护士 静脉采血时不顺利，边挤压边使用真空管采血，时间约十分钟， 出现血液外渗，至抽血完毕，外渗面积约0.5cmX0.5cm，并嘱 患者家属按压一会。07:50责任护士与护士长查房见肘关节穿 刺部位及以下外渗面积约4cmX9cm，患者诉采血部位锐痛，渗 出部位轻度胀痛，立即给予处理。因标本凝固，复采血。 11:00检验结果示：全血细胞减少，凝血酶原时间延长， 18天 后，外渗区域渐消散，致患者及家属满意度低。