纤维支气管镜在人工气道管理中的应用

纤维支气管镜在人工气道管理中的应用
纤维支气管镜(简称纤支镜)在呼吸系统疾病诊断与治疗方面的应用范围越来越广，近年来更
广泛地应用于机械通气患者的呼吸道管理［1］。

同时在危重病急救治疗中发挥着越来越大
的作用，结合2009年我院在重症病房中开展床边纤支镜治疗以来，对48例次开放人工气道
的危重患者在床边进行纤支镜检查和肺灌洗治疗，取得了良好的效果，大大提高了危重患者
肺部感染的早期诊断和早期治疗，利于早期脱机、较少再次发生呼吸机相关性肺炎的几率，
明显改善预后，缩短住院天数，减少患者住院总体花费。

现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料 48例均为重症病房开放人工气道的危重患者，其中男29例，女19例；平均年
龄64.7岁。

病因分别为：颅脑外伤后合并肺部感染17例次，严重多发伤12例次，胸部外伤
5例次，慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭2例次，重症肺炎6例次，有机磷中毒1例次，急性
脑出血5例次。

48例患者中，行经口气管插管22例，气管切开26例，本组患者共有46例
次行机械通气治疗。

患者平均气道开放时间8～18天。

1.2 纤维支气管镜应用适应症和禁忌症
1.2.1 适应证（1）PaO2<60mmHg；（2）氧浓度50%～60％条件下，指端血氧饱和度持续
<90％；（3）气道压力持续>45mmHg；（4）胸片提示肺不张或明显肺部感染；（5）两肺大
量湿啰音或哮鸣音，经常规吸痰、雾化治疗不能好转。

1.2.2 禁忌证 (1)麻醉药物过敏；（2）严重心肺功能不全；（3）明显的出血倾向；（4）外伤后，存在活动性出血；（5）严重心律失常；（6）严重衰弱。

1.3 方法所有患者均在床边进行，严密进行心电图、呼吸、血压和经皮血氧饱和度的监测。

机械通气患者在吸纯氧3min（不脱开呼吸机）后进行；非机械通气患者在氧气流量开至
6L/min吸氧3min后进行，术中呼吸机随时备用。

在静脉推注安定5-10mg患者安静后，人工
气道注入2%利多卡因5ml局部黏膜麻醉。

通过气管插管或气管切开套管插入纤支镜，视情
况可从纤支镜追加注入2％利多卡因2～5ml。

纤支镜进入气道吸除主气道及各段支气管分泌物，如病情许可行支气管肺泡灌洗；对肺部感染性疾病取深部（细支气管内）痰标本，行细
菌学检查。

纤支镜检查后于病变肺段吸取分泌物，并由连接于吸痰管的培养瓶收集。

危重症
患者在使用纤支镜进行诊疗时，需注意以下几点:(1)操作者必须技术娴熟，动作轻柔迅捷，尽可能缩短每次气管内的操作时间（1～3min）；(2)所有重症患者行纤支镜检查时，均需常规
监测血氧饱和度、心电图，并做好抢救准备；(3)操作中血氧饱和度下降明显时，可分次进行。

当氧饱和度降至85％以下，即退出纤支镜，给予纯氧吸入，待其升至95％以上后继续；(4)
行支气管灌洗时，每次灌洗量不宜过多（10～20ml），负压吸引不宜过大；(5)经气管套管插
入纤支镜时，不如经常规管道光滑，为避免影响操作及损伤纤支镜，可在纤支镜表面涂以少
许无菌石蜡油。

在行肺泡灌洗前，先准备250ml温生理盐水作灌洗液，纤支镜进入气道吸除
主气道及各段支气管分泌物，再进入病变严重肺段，由助手每次抽取10～20ml灌洗液，从
纤支镜注入，然后用纤支镜将与灌洗液混合、稀释后的痰液吸出，根据患者的耐受程度、是
否有缺氧症状、痰液的量及性状，多部位反复灌洗。

1.4 统计学处理计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差
异有显著性。

2 结果
经纤支镜留取痰标本共78次，其痰培养阳性为75次（96.15%）；而在纤支镜治疗前常规途
径留取的痰标本共88次，其痰培养阳性72次(81.82%)；培养细菌种类多且分布比例均低于
30%的患者除外，共计7例。

经纤支镜留取的痰标本的痰培养阳性率明显高于常规途径留取
的痰标本培养阳性率，差异有显著性（P<0.05）。

治疗前后血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标均明显好转（P<0.05）（见表1）。

表1 纤支镜治疗前后血气分析各项指标的变化
指标 PH PaO2 PaCO2 SaO2
治疗前7.30+0.0257+2.3648+2.2186+2.8
治疗后7.36+0.03 69+2.45 41+2.3092+2.9
注：治疗前后比较，P<0.05
治疗后复查胸片，原先所有的肺不张均消失；提示肺部感染病灶吸收50％以上有44例，感
染病灶吸收<50％有4例。

典型病例：
女，57岁严重复合伤入院，行气管切开、呼吸机辅助呼吸。

撤机后两天呼吸平稳。

突然出
现呼吸困难，SPO2下降，达80%。

经吸痰等处理无改善。

查体：肺可闻及痰鸣音和湿罗音，左肺呼吸音明显减弱，HR120次/min。

紧急行纤维支气管镜检查，镜见左主支气管开口处见
痰痂随呼吸呈活瓣样膨出、内陷，即给予吸出、冲洗后呼吸转平稳，SPO2上升至96-98%。

3 讨论
施行开放人工气道的危重患者比例很高，合并肺部感染性疾病者多。

这些病人往往是头颅、
胸部疾患及其术后患者,由于插管麻醉、卧床及疼痛不敢咳嗽,排痰能力降低和继发性感染等
因素,引起分泌物阻塞支气管产生肺不张，常规治疗包括鼓励咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、抗
感染等作用比较有限；慢性呼衰、肺部感染患者由于大量分泌物阻塞气道，加上咳嗽无力，
经口或鼻吸痰不能达到彻底清除分泌物目的；人工气道及机械通气患者，由于湿化不够、气
道干燥、气道分泌物粘稠，易导致引流不畅阻塞气道，形成痰痂，使气道阻力加大，人工通
气效果不佳。

纤支镜成为重症患者气道管理的重要工具。

气管切开行机械通气的患者一般病情危重，故在
行纤支镜检查、清除痰痂过程中一定注意如下几点：(1）一定要观察患者生命体征变化，监
测血氧饱和度、心率、心律、血压、潮气量及气道峰压等参数。

(2）应根据气管插管内径来
选择纤支镜外径的型号，气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5～2.0mm［2］。

(3）必须持
续给氧，操作时间不宜过长，当血氧饱和度＜70％时应停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以
缓解呼吸困难。

(4）当对进行机械通气的患者进行纤支镜检查时，由于纤支镜造成气道进一
步狭窄，气道内压显著升高，相当于产生了自发的呼气末正压（PEEP）［3］，故操作过程
中应停止应用PEEP或至少减少50%，同时监测气道峰压。

(5）清除痰痂后为避免痰痂再次形成，应加强呼吸道湿化，勤吸痰。

避免使用金属套管，改换成低压套囊气管切开导管。

Tumer等在一组前瞻性病例研究中，认为通过纤支镜取痰培养可大大提高诊断的准确性，尤
其近年来通过保护性采样毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗术（BAL）、保护性支气管肺泡灌洗
术（PBAL）等技术对采样的准确性有了进一步的提高［4，5］。

本组经纤支镜留取痰标本阳性率为96.15%；而常规途径留取的痰标本的阳性率为81.82%，
在临床上差异有显著性（P<0.05），可以提高抗感染治疗的准确性。

王承辉等［6］和李言喻［7］分别对COPD病人和手术后患者进行研究，发现在ICU中进行床边纤维支气管镜治疗可
以明显改善一些指标，如治疗前后的血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标，以
及复查胸片所提示的肺不张面积等。

本组患者的一些相关指标亦与之基本相符合。

至于感染
病灶增大的1例患者，与患者术前的整体免疫状况、有效广谱抗菌药物的合理应用等因素有关。

纤支镜操作方便，安全性大，患者自然仰卧或坐位均可插入，痛苦少，能迅速排除危及患者
生命的呼吸系统障碍，并能明确其原因，为进一步治疗提供可靠依据［8，9］。

参考文献
[1] Turner JS，Willcos PA，Hayhurst MD，et al．Fiberoptic bronchoscopy in the intensive care unit，a prospective study of 147 proceduers in 107 patients．Crit Care Med，1994，22：259．
[2] 张杰，翁心植．纤维支气管镜在机械通气患者中的应用[J].内科急危重症杂志，1997，3(3)：99．
[3] Jolliet P，Chevrolet JC．Bronchoscopy in the intensive care unit．Intensive Care Med，1992，18：160．
[4] 刘强，吴恒义.ICU中纤维支气管镜的临床应用[J].中国内镜杂志,2002,8:64-65.
[5] 雷振之.纤维支气管镜在感染性肺病中的应用近况[J].医师进修杂志,1999,22(2):5.
[6] 王承辉,刘卫.纤维支气管镜联合有创加无创机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的
临床研究[J].中国内镜杂志,2004,10:5-7.
[7] 李言喻.经纤维支气管镜治疗手术后急性呼吸衰竭[J].现代实用医学,2003,15:576.
[8] 诸景辉，李哲. 床边纤维支气管镜技术在ICU人工气道管理中的应用[J].浙江中医药大学学报，2007，31（3）：346-347.
[9] 陈艺坛，石昭泉.纤维支气管镜在急重症患者抢救中的应用[J].中国危重病急救医学，2000，9(4)：239.。