纤维支气管镜在人工气道管理中的应用

纤维支气管镜在人工气道管理中的应用

纤维支气管镜(简称纤支镜)在呼吸系统疾病诊断与治疗方面的应用范围越来越广，近年来更

广泛地应用于机械通气患者的呼吸道管理［1］。同时在危重病急救治疗中发挥着越来越大

的作用，结合2009年我院在重症病房中开展床边纤支镜治疗以来，对48例次开放人工气道

的危重患者在床边进行纤支镜检查和肺灌洗治疗，取得了良好的效果，大大提高了危重患者

肺部感染的早期诊断和早期治疗，利于早期脱机、较少再次发生呼吸机相关性肺炎的几率，

明显改善预后，缩短住院天数，减少患者住院总体花费。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例均为重症病房开放人工气道的危重患者，其中男29例，女19例；平均年

龄64.7岁。病因分别为：颅脑外伤后合并肺部感染17例次，严重多发伤12例次，胸部外伤

5例次，慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭2例次，重症肺炎6例次，有机磷中毒1例次，急性

脑出血5例次。48例患者中，行经口气管插管22例，气管切开26例，本组患者共有46例

次行机械通气治疗。患者平均气道开放时间8～18天。

1.2 纤维支气管镜应用适应症和禁忌症

1.2.1 适应证（1）PaO2<60mmHg；（2）氧浓度50%～60％条件下，指端血氧饱和度持续

<90％；（3）气道压力持续>45mmHg；（4）胸片提示肺不张或明显肺部感染；（5）两肺大

量湿啰音或哮鸣音，经常规吸痰、雾化治疗不能好转。

1.2.2 禁忌证 (1)麻醉药物过敏；（2）严重心肺功能不全；（3）明显的出血倾向；（4）外伤后，存在活动性出血；（5）严重心律失常；（6）严重衰弱。

1.3 方法所有患者均在床边进行，严密进行心电图、呼吸、血压和经皮血氧饱和度的监测。

机械通气患者在吸纯氧3min（不脱开呼吸机）后进行；非机械通气患者在氧气流量开至

6L/min吸氧3min后进行，术中呼吸机随时备用。在静脉推注安定5-10mg患者安静后，人工

气道注入2%利多卡因5ml局部黏膜麻醉。通过气管插管或气管切开套管插入纤支镜，视情

况可从纤支镜追加注入2％利多卡因2～5ml。纤支镜进入气道吸除主气道及各段支气管分泌物，如病情许可行支气管肺泡灌洗；对肺部感染性疾病取深部（细支气管内）痰标本，行细

菌学检查。纤支镜检查后于病变肺段吸取分泌物，并由连接于吸痰管的培养瓶收集。危重症

患者在使用纤支镜进行诊疗时，需注意以下几点:(1)操作者必须技术娴熟，动作轻柔迅捷，尽可能缩短每次气管内的操作时间（1～3min）；(2)所有重症患者行纤支镜检查时，均需常规

监测血氧饱和度、心电图，并做好抢救准备；(3)操作中血氧饱和度下降明显时，可分次进行。当氧饱和度降至85％以下，即退出纤支镜，给予纯氧吸入，待其升至95％以上后继续；(4)

行支气管灌洗时，每次灌洗量不宜过多（10～20ml），负压吸引不宜过大；(5)经气管套管插

入纤支镜时，不如经常规管道光滑，为避免影响操作及损伤纤支镜，可在纤支镜表面涂以少

许无菌石蜡油。在行肺泡灌洗前，先准备250ml温生理盐水作灌洗液，纤支镜进入气道吸除

主气道及各段支气管分泌物，再进入病变严重肺段，由助手每次抽取10～20ml灌洗液，从

纤支镜注入，然后用纤支镜将与灌洗液混合、稀释后的痰液吸出，根据患者的耐受程度、是

否有缺氧症状、痰液的量及性状，多部位反复灌洗。

1.4 统计学处理计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差

异有显著性。

2 结果

经纤支镜留取痰标本共78次，其痰培养阳性为75次（96.15%）；而在纤支镜治疗前常规途

径留取的痰标本共88次，其痰培养阳性72次(81.82%)；培养细菌种类多且分布比例均低于

30%的患者除外，共计7例。经纤支镜留取的痰标本的痰培养阳性率明显高于常规途径留取

的痰标本培养阳性率，差异有显著性（P<0.05）。

治疗前后血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标均明显好转（P<0.05）（见表1）。表1 纤支镜治疗前后血气分析各项指标的变化

指标 PH PaO2 PaCO2 SaO2

治疗前7.30+0.0257+2.3648+2.2186+2.8

治疗后7.36+0.03 69+2.45 41+2.3092+2.9

注：治疗前后比较，P<0.05

治疗后复查胸片，原先所有的肺不张均消失；提示肺部感染病灶吸收50％以上有44例，感

染病灶吸收<50％有4例。

典型病例：

女，57岁严重复合伤入院，行气管切开、呼吸机辅助呼吸。撤机后两天呼吸平稳。突然出

现呼吸困难，SPO2下降，达80%。经吸痰等处理无改善。查体：肺可闻及痰鸣音和湿罗音，左肺呼吸音明显减弱，HR120次/min。紧急行纤维支气管镜检查，镜见左主支气管开口处见

痰痂随呼吸呈活瓣样膨出、内陷，即给予吸出、冲洗后呼吸转平稳，SPO2上升至96-98%。

3 讨论

施行开放人工气道的危重患者比例很高，合并肺部感染性疾病者多。这些病人往往是头颅、

胸部疾患及其术后患者,由于插管麻醉、卧床及疼痛不敢咳嗽,排痰能力降低和继发性感染等

因素,引起分泌物阻塞支气管产生肺不张，常规治疗包括鼓励咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、抗

感染等作用比较有限；慢性呼衰、肺部感染患者由于大量分泌物阻塞气道，加上咳嗽无力，

经口或鼻吸痰不能达到彻底清除分泌物目的；人工气道及机械通气患者，由于湿化不够、气

道干燥、气道分泌物粘稠，易导致引流不畅阻塞气道，形成痰痂，使气道阻力加大，人工通

气效果不佳。

纤支镜成为重症患者气道管理的重要工具。气管切开行机械通气的患者一般病情危重，故在

行纤支镜检查、清除痰痂过程中一定注意如下几点：(1）一定要观察患者生命体征变化，监

测血氧饱和度、心率、心律、血压、潮气量及气道峰压等参数。(2）应根据气管插管内径来

选择纤支镜外径的型号，气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5～2.0mm［2］。(3）必须持

续给氧，操作时间不宜过长，当血氧饱和度＜70％时应停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以

缓解呼吸困难。(4）当对进行机械通气的患者进行纤支镜检查时，由于纤支镜造成气道进一

步狭窄，气道内压显著升高，相当于产生了自发的呼气末正压（PEEP）［3］，故操作过程

中应停止应用PEEP或至少减少50%，同时监测气道峰压。(5）清除痰痂后为避免痰痂再次形成，应加强呼吸道湿化，勤吸痰。避免使用金属套管，改换成低压套囊气管切开导管。Tumer等在一组前瞻性病例研究中，认为通过纤支镜取痰培养可大大提高诊断的准确性，尤

其近年来通过保护性采样毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗术（BAL）、保护性支气管肺泡灌洗

术（PBAL）等技术对采样的准确性有了进一步的提高［4，5］。

本组经纤支镜留取痰标本阳性率为96.15%；而常规途径留取的痰标本的阳性率为81.82%，

在临床上差异有显著性（P<0.05），可以提高抗感染治疗的准确性。王承辉等［6］和李言喻［7］分别对COPD病人和手术后患者进行研究，发现在ICU中进行床边纤维支气管镜治疗可

以明显改善一些指标，如治疗前后的血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标，以

及复查胸片所提示的肺不张面积等。本组患者的一些相关指标亦与之基本相符合。至于感染

病灶增大的1例患者，与患者术前的整体免疫状况、有效广谱抗菌药物的合理应用等因素有关。