糖尿病临床用药系列

糖尿病的临床用药

药学院药学专业

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一、定义

糖尿病（diabetes mellitus，简称 DM）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。

二、临床表现及并发症：

临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，餐前低血糖，皮肤瘙痒，视力下降等。糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，所谓"糖尿病"并发症，可以上至头顶下至足底--忧虑、自律神经失调，神经障碍（手脚麻痹、知觉麻痹），脑血栓、脑梗阻、白内障、蛀牙、口腔炎、支气管炎、皮肤病、心肌梗塞、肺炎、肺结核、肝硬化、生育异常、流产、肾功能不健全、尿毒症、阳痿、女性下体发炎、膀胱炎、尿道炎、坏疽、足病变（水虫等）等等。一旦患上"糖尿病"，因为免疫功能减弱，容易感染由感冒、肺炎、肺结核所引起的各种感染疾病，而且不易治愈。并可以选择性地破坏细胞，吞噬细胞。抗癌细胞的防御机能将会大大减弱，至使癌细胞活跃、聚集，导致引发癌病患。

三、分类及病因：

根据国际通用以美国糖尿病协会（ADA）提出的分类标准，将糖尿病从病因学上分成四类：

（一）1型糖尿病

多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。自身免疫系统缺陷引发1型糖尿病。因为在1型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）、胰岛细胞抗体（ICA抗体）等。这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的B细胞，使之不能正常分泌胰岛素。

（二）2型糖尿病

在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。2型糖尿病也有家族发病的特点，因此很可能与基因遗传有关。肥胖与年龄也是引起2型糖尿病的一个重要因素。有一半的2型糖尿患者多在55 岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。

（三）妊娠糖尿病

妊娠期糖尿病（gestational diabetes）是源于细胞的胰岛素抵抗，不过其胰岛素抵抗是由于妊娠期妇女分泌的激素（荷尔蒙）所导致的。妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激素，这些激素对胎儿的健康成长非常重要，但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。妊娠第24周到28周期是这些激素的高峰时期，也是妊娠型糖尿病的常发时间。妊娠期糖尿病通常在分娩后自愈。（四）继发性糖尿病

由于胰腺炎.、癌、胰大部切除等引起的糖尿病，应结合病史分析考虑。病员有色素沉着，肝脾肿大，糖尿病和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别，其他内分泌病均各有特征，鉴别时可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别. 一般于应激消失后2周可以恢复

四、诊断标准：

诊断糖尿病的唯一指标是血糖。根据美国糖尿病协会 1997 年提出，目前国际认可的标准为：有糖尿病症状（“三多一少” ）者，并且随机（餐前任何时间）血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmol/L (200mg/dl)；或者空腹（禁热量摄入至少 8h）血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L (126mg/dl)；或者 OGTT （口服葡萄糖耐量试验） 2 小时的血浆葡萄糖（2HPG）≥11.1mmol/L(200mg/dl)。儿童的糖尿病诊断标准与成人一致；无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。

五、药物种类

（一）胰岛素

胰岛素的治疗机理：

胰岛素是胰腺岛素B细胞合成分泌的体内唯一具有降血糖作用的激素, 对机体葡萄糖的摄取、氧化和利用起主要作用。也是人体能量储备调节的重要激素, 调节机体各种营养物质代谢, 是维持身体正常代谢和生长必不可少的。胰岛素促进葡萄糖、脂肪和氨基酸的摄取利用及贮存; 胰岛素浓度的减少导致内源性能量动员、血浆葡萄糖浓度增加, 除了降糖作用之外, 胰岛素对物质代谢的作用非常广泛, 同时亦是一种潜在的抗动脉硬化的激素, 并能保护神经系统, 具备抗炎、抗血小板聚集、改善内皮功能、调节血压、血脂等多种功能。

临床适用症：

所有1 型糖尿病，是胰岛素的主要适应证。不论有无急性和慢性并发症，均需终生胰岛素替代治疗，不可突然终止；2 型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制者，经体力锻炼和饮食治疗效果不佳者，亦可直接加用胰岛素治疗。初发的2 糖尿病，特别是消瘦型，可考虑加用胰岛素。糖尿病急性代谢紊乱，包括酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等均可使用；糖尿病患者出现重症感染、创伤、接受手术治疗、急性心肌梗死、脑血管意外等，都是胰岛素治疗的适应证，应激状态过后，可停用并调整为原治疗方案。糖尿病患者出现慢性并发症，如增殖性视网膜病变、严重神经病变、糖尿病肾病、心脏病变、严重的皮肤病变及肝硬化、肝炎等，都应使用胰岛素治疗；糖尿病患者，包括妊娠期糖尿病患者，妊娠和分娩时使用胰岛素治疗，以保证胎儿发育；2 型糖尿病患者合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病时，宜使用胰岛素治疗；营养不良相关糖尿病，各种继发性糖尿病，如胰源性糖尿病、垂体GH瘤、库欣综合征、类固醇糖尿病及胰岛素基因突变性糖尿病等，应使用胰岛素治疗。

（二）磺酰胺类

代表药物：

甲苯磺丁脲 (tolbutamide, D860) 氯磺丙(chlorpropamide) 格列本脲(glibenclamide) 格列吡嗪 (glipizide) 格列齐特 (gliclazipe) 格列美脲(glimepride) 格列喹酮 (gliquidone)

降糖机制：

内源性胰岛素释放增加（胰岛β细胞）内源性胰岛素释放增加胰岛β–降低胰岛素代谢，抑制胰高血糖素分泌，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增强靶细胞上INsR 的数细胞对胰岛素的敏感性，增强靶细胞上INsR的数目和亲和力

临床适用症：

胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病（饮食控制无效）、对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量；

（三）双胍类

代表药物：

盐酸二甲双胍：吸收快，半衰期短，很少在肝脏代谢，也不如血浆蛋白结合，几乎全部以原形有尿排出，肾功能损害者禁用，老年人慎用。特点：副作用小，罕有乳酸中毒，不引起低血糖。

降糖机制：

增加葡萄糖的无氧酵解和利用，增加骨骼肌和脂肪组织的葡萄糖氧化代谢，减少肠道对葡萄糖的吸收，有利于降低餐后血糖；能抑制肝糖的产生和输出，有利于控制空腹血糖；能改善外周组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用，改善胰岛素抵抗。葡萄糖苷酶抑制剂

（四）苯丙胺类：

代表药物：瑞格列奈和那格列奈

作用特点：

1、对胰岛特异受体和K+-ATP通道的选择性较高，故对心血管的影响较小，安全性高。

2、对K+-ATP通道有“快开”“快闭”作用，起效迅速，模拟人体生理模式

3、对血糖水平更敏感，增强其在高血糖下活性

4、在代谢受损时作用更强

5、反复应用无去敏作用被称为“胰岛素分泌模式调节剂”“餐时血糖调节剂”

临床适用症：