医保新农合政策及规定应知应会

医保新农合政策及规定应知应会

一、医保新农合相关流程图（医师掌握）:

入院48小时内

医保新农合患者门诊就诊

平舆县人民医院医保新农合患者就诊流程图

住院处财务窗口办理入院

门诊治疗

符合

住院条件

入住相应科室

住院处医保新农合窗口办理登记

携带相关 证件资料

科室治疗

科室预出院 住院处医保新农合窗口办理费用核算 住院处财务窗口办理出院结算

查房

核对

住院条件

不符合

平舆县人民医院“先诊疗后付费”流程图

平舆县人民医院新农合患者“按病种付费”流程图

二、城镇医保管理规定（全员掌握）:

(一)离休干部在我院住院：起付标准为0，合理费用按100%报销。 (二)城镇职工在我院住院：

1、起付标准：年度内首次400元，二次及其以上住院200元；

2、报销比例：在职85%，退休90%；

3、年度最高支付限额：26万元(基本医疗保险6万元、大额补充医疗保险20万元)。

(三)城镇居民在我院住院：

1、起付标准：年度内首次住院起付线标准600元，二次及其以上住院300元；

2、报销比例：75%；

3、年度最高支付限额：22万元(基本医疗保险8万元、大额补充医疗保险14万元)。

(四)城镇医保：乙类药品个人自负比例为10%，血液及血液制品个

否

人自负比例为20%，医用材料和特检特治项目个人首负比例为20%，剩余部分纳入统筹基金支付范围。

(五)城镇医保：恶性肿瘤患者在一个医保年度内住院放化疗只支付一次起付标准；重症尿毒症患者住院透析治疗不再设起付标准。

(六)新生婴儿参保：2个月龄之内的新生婴儿(母亲必须已参保)可凭户口本到县医保中心缴费30元，按城镇居民参保。

(七)城镇医保患者异地结算：现已实行市级统筹，参保人员可在驻马店市范围内(包括县、区)住院直接结算(跨县、区须办理转诊手续)。

驻马店市直4家直补医院：

1、驻马店市中心医院

2、解放军一五九医院

3、驻马店市第一人民医院

4、驻马店市第一中医院

三、新农合管理规定（全员掌握）:

(一)起付标准：年度内首次500元，二次及其以上住院250元，14周岁以下(含14周岁)儿童住院250元；

(二)报销比例：起付标准＜合理医疗费用≤1500的部分按60%补偿，合理医疗费用＞1500的部分按80%补偿；

(三)年度最高支付限额：20万元。

(四)筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年(指从当年1月1日至12月31日之间出生的婴儿)可以凭患儿母亲身份证、合作医疗证、户口本、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准.

温馨提示：

新农合住院患者有住院当日门诊检查的，请在出院结算时出示门诊检查票据同步结算，过期不予办理！

医保患者的门诊票据不参与报销！

四、城乡医疗救助各类人员报销规定（医师掌握）：

住院合理费用减去已补偿金额再乘以救助比例

(一)城乡低保对象救助比例20%

(二)农村五保户对象救助比例：集中(养老院居住)100%，散居(在家居住)50%。

(三)享受抚恤补助的重点优抚对象，七至十级革命残疾军人、烈士遗嘱、因公牺牲军人遗嘱、病故军人遗嘱、复员军人均按40%，带病回乡退伍军人及参战参试人员按30%救助。

温馨提示：

各民政救助对象出院结算时需提供乡(镇)民政所开具的《入院通知单》、银行存折、低保领取(或五保)证且必须同步结算，过期不予办理。

五、城镇职工基本医疗保险缴费及IC卡比例（全员掌握）:

(一)单位缴费：工资总额的6%；

(二)个人缴费：在职职工工资额的2%，退休不缴费；

(三)IC卡(个人账户)：在职<45周岁的工资额3%，在职≥45周岁

的工资额3.5%，退休的工资额3.9%。

六、城镇医保参加生育保险患者在我院住院（医师掌握）：

出院后凭相关资料到县医保中心定额补偿，标准如下:

(一)城镇职工：正常分娩补偿800元/例；剖宫产补偿2200元/例。

(二)城镇居民：正常分娩补偿600元/例；剖宫产补偿1200元/例。

七、新农合生育保险待遇（医师掌握）:

(一)参合孕产妇在县级医院住院正常分娩，定额补偿450元/例。

(二)剖宫产，无论在乡、县、市、省级定点医疗机构，一律定补1600元/例(费用少于1600元，按实际花费数额补偿)。

(三)对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补助后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

八、规范25种常见病新农合定额补偿（医师掌握）：

(一)入院诊断为定额补偿病种，但住院期间发现患病与入院诊断不符的，(如出院诊断有2个以上且有治疗经过)，按普通病予以补偿。

(二)符合条件(25个病种)的参合人员原则上应在县、乡级定点医疗机构住院治疗，坚持到市级及以上医疗机构就医的，县级定点医疗机构不再为其出具转诊证明，经县新农合办备案后，在市级及以上医疗机构出院时按规定的定额标准予以补偿。

九、意外伤害患者在我院住院报销（医师掌握）：

(一)新农合意外伤害(无第三人负担)患者在各级定点医疗机构住院的，起付线仍按各级定点医疗机构的标准执行，起付线以上的合理费用按30%给予补偿，不再分级分段，不设保底补偿。补偿费用计入个人年度大病补偿，累计补偿金额不得超过封顶线20万元。

(二)医保意外伤害(无第三人负担)患者必须于入院48小时内，将材料报我院医保办及县医保中心，经核查属实出院后到县医保中心报销。

十、重症慢性病患者门诊就诊的管理规定（医师掌握）：

(一)医保重症慢性病患者就诊管理：

1、医保重症慢性病患者在门诊就诊由医院指定医生负责诊治开药，其他医生开药无效。

2、医保重症慢性病患者持重症慢性病本、专用处方及IC卡到本院指定医生处就诊后，可在门诊医保刷卡窗口刷卡，药品只交纳个人负担部分的费用(乙类药品个人先负担10%，在职职工及居民按70%报销、退休职工按75%报销)即可到药房取药。检查及治疗费用自理。