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2020/11/7
肌肉兴奋性与离子的关系
骨骼肌 ∝
Ｎa+ K+
平滑肌
Ca2+ Mg2+ H+
心肌 ∝
Ｎa+ Ca2+ K+ Mg2+ H+
2020/11/7
临床影响钾代谢的部分因素
• 影响血钾浓度较重要的是循环胰岛素水平 • 代谢性酸、碱中毒对钾浓度的作用大 • 呼吸性酸、碱中毒对钾浓度的作用小 • 补钠，可能引起尿液K+丢失增多，加重症状 • 90%的钾通过尿液排泄，补钾时要见尿给钾 • Mg++可促进K+转运，补钾要同时补镁
2020/Fra Baidu bibliotek1/7
严重低钾血症对机体的影响
最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹
PR间期延长 ST段降低
T波低平、双向或倒置
U2波020/明11/7显
严重低钾血症的救治原则
争分夺秒、不择手段地提升血钾
至安全水平。因此，必须进行静 脉补钾
在救命的基础上，寻求病因治疗
2020/11/7
经典的静脉补钾四不宜原则
2020/11/7
问题
对该患者的抢救有何不当？ 如何补钾才能避免患者死亡？
2020/11/7
低钾血症相关知识点的复习
2020/11/7
严重低钾血症的界定和特点
• 低钾血症：血清钾 < 3.5mmol/L。 • 轻度低钾血症：血清钾3.5~3.0 mmol/L，症状甚少。 • 中度低钾血症：血清钾3.0~2.5 mmol/L，多有症状。 • 严重低钾血症：血清钾< 2.5 mmol/L，出现严重症状。 • 致死性低钾血症：血清钾<1mmol/L，随时具有生命危
严重低钾血症的治疗策略
2020/11/7
典型病例
男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2h急 诊入院。
患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明 显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三 大常规、脑CT、心电图（未查血电解质）等，除心率 稍快（108次/分），其他均未见异常。入院当晚与人 打牌至21时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护 送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既 往身体健康，无特殊病史。
不宜过早：见尿补钾（尿量≥40ml/h） 不宜过浓：≤40 mmol/L ( 0.3%) 不宜过快：≤ 20 mmol/h (80滴/分) 不宜过多：每日≤100-200 mmol ( 7-15g) 禁止静脉推注
2020/11/7
对静脉补钾的警告
“不论血清[K+ ]水平如何低，不论心律失常
Mg Pr
Extracellular fluid Intracellular fluid
钾在体内分布的平衡
• 血钾浓度在血管内外的平衡：1小时 • 进入血液中的钾，约有80％进入细胞内 • 血钾浓度在细胞内外的平衡：15小时 • 细胞功能受损时，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺
陷、细胞酶失活时，钾的平衡时间显著延长，约 需1周或更长时间
2020/11/7
钾在体内的分布及含量
ICF 98% 浓度150mmol/L
ECF 2% 浓度4mmol/L 总量70mmol
Na+ Cl﹣
Na + 体内总钾3500mmol 50mmol/Kg
K + HCO3
2020/11/7
HCO3
K + 有HSP机OO4酸4 Ca Mg Pr
HPO4
Ca SO4
（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）
2020/11/7
文献综述
内科ICU 495例。每例有1-8次连续输 注KCl 20mmol/NS100ml，速度为20mmol /h 。输注前血K+平均为3.2 mmol/L，输注后 血清钾平均为3.9mmol/L。每输注KCl 20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未发 现威胁生命的心律失常。有10次轻微高钾 血症。结论：在ICU通过中心或周围静脉用 高浓度KCl[1.5%]，以20mmol[1.5g]/h速度 输注，纠正低钾血症是相对安全的。
2020/11/7
入院查体：T 36.5℃，P 110 bpm，R 15 bpm， BP 130/70mmHg。神清，精神差，言语流利， 头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干湿性 罗音；心率110 bpm，律齐，各心脏瓣膜区未 及病理性杂音。腹部无℃ 阳性体征。双下肢肌 力3级，双上肢肌力4级。
初步诊断：低钾血症（转移性）。
险。 • 患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速度
和机体所处的状态。
2020/11/7
钾的代谢
钾的来源
钾的排泄
所有动、植物细胞富含钾 90% 由小肠吸收
肾脏 90% 肠道 10% 汗液
钾的代谢 特点
多吃多排，> 100mmol/d 少吃少排，30-50mmol/d 不吃也排，< 5-10mmol/d
如何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体 没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命 的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。”
钾 溶
×
（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am.
液
1997;81:611-639.）
2020/11/7
传统的四不宜补钾原则对严重低钾 血症患者的救治能否奏效？ 高浓度、快速静脉补钾是否安全？
2020/11/7
关于严重低钾血症临床治疗的 文献综述
2020/11/7
文献综述
在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变， 推荐静脉补钾。此时，患者应该收入ICU，静脉输 注液体为KCl 100mmol/ NS 1L（0.75%KCl），输注 速度为100ml/h（相当于0.75g KCl/h）。同时持续监 测。 很少输注速度可能为20mmol/h或40mmol/h（ 此时KCl浓度为1.5-3.0%）。一旦窦性心律恢复或 呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致停止，代之以 口服KCl。
2020/11/7
入院后立即采血行血常规、血电解质及床 边心电图检查，同时给予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml静脉滴注，40滴/分。半小时后检查 结果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2 正常。当即加大补液速度至60-80滴/分。同时 让患者口服10%KCl 20ml。因患者恶心，呕吐 1次，给予胃复安10mg肌注。入院90分钟左右 患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心 脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救4 小时，无效死亡。
肌肉兴奋性与离子的关系
骨骼肌 ∝
Ｎa+ K+
平滑肌
Ca2+ Mg2+ H+
心肌 ∝
Ｎa+ Ca2+ K+ Mg2+ H+
2020/11/7
临床影响钾代谢的部分因素
• 影响血钾浓度较重要的是循环胰岛素水平 • 代谢性酸、碱中毒对钾浓度的作用大 • 呼吸性酸、碱中毒对钾浓度的作用小 • 补钠，可能引起尿液K+丢失增多，加重症状 • 90%的钾通过尿液排泄，补钾时要见尿给钾 • Mg++可促进K+转运，补钾要同时补镁
2020/Fra Baidu bibliotek1/7
严重低钾血症对机体的影响
最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹
PR间期延长 ST段降低
T波低平、双向或倒置
U2波020/明11/7显
严重低钾血症的救治原则
争分夺秒、不择手段地提升血钾
至安全水平。因此，必须进行静 脉补钾
在救命的基础上，寻求病因治疗
2020/11/7
经典的静脉补钾四不宜原则
2020/11/7
问题
对该患者的抢救有何不当？ 如何补钾才能避免患者死亡？
2020/11/7
低钾血症相关知识点的复习
2020/11/7
严重低钾血症的界定和特点
• 低钾血症：血清钾 < 3.5mmol/L。 • 轻度低钾血症：血清钾3.5~3.0 mmol/L，症状甚少。 • 中度低钾血症：血清钾3.0~2.5 mmol/L，多有症状。 • 严重低钾血症：血清钾< 2.5 mmol/L，出现严重症状。 • 致死性低钾血症：血清钾<1mmol/L，随时具有生命危
严重低钾血症的治疗策略
2020/11/7
典型病例
男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2h急 诊入院。
患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明 显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三 大常规、脑CT、心电图（未查血电解质）等，除心率 稍快（108次/分），其他均未见异常。入院当晚与人 打牌至21时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护 送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既 往身体健康，无特殊病史。
不宜过早：见尿补钾（尿量≥40ml/h） 不宜过浓：≤40 mmol/L ( 0.3%) 不宜过快：≤ 20 mmol/h (80滴/分) 不宜过多：每日≤100-200 mmol ( 7-15g) 禁止静脉推注
2020/11/7
对静脉补钾的警告
“不论血清[K+ ]水平如何低，不论心律失常
Mg Pr
Extracellular fluid Intracellular fluid
钾在体内分布的平衡
• 血钾浓度在血管内外的平衡：1小时 • 进入血液中的钾，约有80％进入细胞内 • 血钾浓度在细胞内外的平衡：15小时 • 细胞功能受损时，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺
陷、细胞酶失活时，钾的平衡时间显著延长，约 需1周或更长时间
2020/11/7
钾在体内的分布及含量
ICF 98% 浓度150mmol/L
ECF 2% 浓度4mmol/L 总量70mmol
Na+ Cl﹣
Na + 体内总钾3500mmol 50mmol/Kg
K + HCO3
2020/11/7
HCO3
K + 有HSP机OO4酸4 Ca Mg Pr
HPO4
Ca SO4
（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）
2020/11/7
文献综述
内科ICU 495例。每例有1-8次连续输 注KCl 20mmol/NS100ml，速度为20mmol /h 。输注前血K+平均为3.2 mmol/L，输注后 血清钾平均为3.9mmol/L。每输注KCl 20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未发 现威胁生命的心律失常。有10次轻微高钾 血症。结论：在ICU通过中心或周围静脉用 高浓度KCl[1.5%]，以20mmol[1.5g]/h速度 输注，纠正低钾血症是相对安全的。
2020/11/7
入院查体：T 36.5℃，P 110 bpm，R 15 bpm， BP 130/70mmHg。神清，精神差，言语流利， 头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干湿性 罗音；心率110 bpm，律齐，各心脏瓣膜区未 及病理性杂音。腹部无℃ 阳性体征。双下肢肌 力3级，双上肢肌力4级。
初步诊断：低钾血症（转移性）。
险。 • 患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速度
和机体所处的状态。
2020/11/7
钾的代谢
钾的来源
钾的排泄
所有动、植物细胞富含钾 90% 由小肠吸收
肾脏 90% 肠道 10% 汗液
钾的代谢 特点
多吃多排，> 100mmol/d 少吃少排，30-50mmol/d 不吃也排，< 5-10mmol/d
如何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体 没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命 的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。”
钾 溶
×
（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am.
液
1997;81:611-639.）
2020/11/7
传统的四不宜补钾原则对严重低钾 血症患者的救治能否奏效？ 高浓度、快速静脉补钾是否安全？
2020/11/7
关于严重低钾血症临床治疗的 文献综述
2020/11/7
文献综述
在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变， 推荐静脉补钾。此时，患者应该收入ICU，静脉输 注液体为KCl 100mmol/ NS 1L（0.75%KCl），输注 速度为100ml/h（相当于0.75g KCl/h）。同时持续监 测。 很少输注速度可能为20mmol/h或40mmol/h（ 此时KCl浓度为1.5-3.0%）。一旦窦性心律恢复或 呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致停止，代之以 口服KCl。
2020/11/7
入院后立即采血行血常规、血电解质及床 边心电图检查，同时给予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml静脉滴注，40滴/分。半小时后检查 结果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2 正常。当即加大补液速度至60-80滴/分。同时 让患者口服10%KCl 20ml。因患者恶心，呕吐 1次，给予胃复安10mg肌注。入院90分钟左右 患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心 脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救4 小时，无效死亡。