中风. ppt课件

诊断
2.局限性定位体征：
①壳核型出血主要有三偏征（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍），双眼同向凝视, 左侧半球可有失语;
②丘脑型可有偏瘫,偏身感觉障碍,双眼垂直性注视麻痹和会聚不能,瞳孔缩小。
③脑叶型意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶 不同而异;
④桥脑型昏迷深瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫（重型者），轻型 者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍（眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、 核间性眼肌麻痹）；
4.止血
可早期给予抗纤溶药物6-氨基乙酸、止血环酸等，立止血也推荐使用， 脑出血后凝血功能评估对检测止血治疗是必要的。
5.保证营养及维持水电平衡
每日输液输入量按尿量+500ml计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患 者还需适当增加入液量。
6.并发症的防治—（1）感染
老年患者合并意识障碍易并发肺感染，尿瀦留或导尿易合并尿路感 染，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选择抗生素治 疗。保持气道通畅，加强口腔及呼吸道护理，痰多不易咳出时及时气 管切开，尿潴留可留置尿管并定时膀胱冲洗。
表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预 防，肢体静脉血流图检查可确诊，可给予抗凝治疗，如肝素100mg静脉 滴注，1次/d，或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d.
中医分证施治
1•痰蒙清窍证
辨证要点：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉， 面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗。舌质紫暗，苔白腻。
治法：温阳化痰，醒神开窍
方药：苏合香丸，涤痰汤（法夏、陈皮、茯苓、枳实、党参、菖蒲、竹茹、 生姜、大枣）
2.痰热内闭证
辨证要点：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣， 或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血。舌质红，舌 苔黄腻。
观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意瞳孔、意识变化， 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，维持血氧饱 和度在90%以上。加强护理，保持肢体功能位，意识障碍及消化道出 血患者禁食24~48小时，之后留置胃管。
2.控制脑水肿
降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，可选用甘露醇，甘油， 利尿剂，血浆蛋白和地塞米松，一般首选甘露醇。药物的具体用法： （ 1 ） 甘 露 醇 ： 20% 甘 露 醇 125~250ml 静 脉 滴 注 ， 1 次 /6~8h ， 连 用 7~10d。副作用为电解质紊乱及肾功能衰竭，冠心病，心功能及肾功 能不全者慎用。
脑出血(中风—急性期)的 护理
ICU 张茹彦
常见部位
出血部位原发于脑实质时，以高血压动脉硬化出血最为常见。80%位 于大脑半球，主要在基底节附近；其次为各脑叶的皮质下白质；余者 见于脑干、小脑、脑室，多在动态下发病。
病因
（1）高血压：脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压伴发脑小 动脉病变，当血压骤升可使动脉破裂出血。 死亡率占：70%~80%
（2）甘油：10%甘油500ml静脉滴注1次/d，3~6h 滴完，作用缓和， 用于轻症。副作用为恶心呕吐，输液过快易发生溶血。
（3）利尿剂：呋塞米40㎎，静脉注射2次/d。
（4）血浆蛋白50ml，静脉滴注1~2次/d，可提高胶体渗透压，作用较 持久。
3. 控制血压
急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血 管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致 低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。急性期后可常规应 用药物控治血压，血压达180~230/105~140㎜Hg宜降压治疗
（2）其他：包括脑动脉粥样硬化，血液病以及脑淀粉样血管病、动 脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、 原发性或转移性肿瘤、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
诊断
1.有程度不同的意识障碍，早期多血压显著升高，重症者脉洪缓慢， 呼吸深缓，常伴中枢性高热，病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰 竭。瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟 钝或消失。脑膜刺激征阳性。眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出 血，偶有视乳头水肿。可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。
(3)稀释性低钠血症
10%脑出血病人可发生，因抗利尿激素分泌较少，尿排钠增多，血钠 降低，可加重脑水肿，每日应限制水摄入量800~1000ml，补钠9~12g， 宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。
（4）脑耗盐综合征
心钠素分泌过高导致低血钠症，治疗应输液补钠。
（5）痫性发作
以全面性僵直——阵挛发作或局灶性发作为主，频繁发作者可静脉缓 慢 推 注 安 定 10~20mg ， 个 别 不 能 控 制 发 作 者 可 用 苯 妥 wk.baidu.com 钠 15~20mg/kg静脉缓慢推注，不需长期用药。
（6）中枢性高热
宜先行物理降温，效果不佳者可加用多巴胺能受体激动剂，如溴隐亭 3.75mg/d, 逐 渐 加 量 值 7.5~15mg/d, 分 次 服 用 ； 或 用 硝 苯 呋 海 因 0.8~2.0mg/kg,肌肉或静脉给药，1次/6~12h，缓解后，100mg,2次/d。
（7）下肢深静脉血栓形成
⑤小脑型为眩晕、眼球震颤、共济失调（轻型），重型者昏迷，四肢松软等；
⑥脑室型者针尖样瞳孔、昏迷深、高热和去大脑性强直。偏瘫、偏盲、偏身 感觉障碍），双眼同向凝视,左侧半球可有失语;
脑出血治疗
一、一般处理 二、控制脑水肿 三、控制高血压 四、止血 五、保证营养及维持水电平衡 六、并发症的防护
1.一般处理
（2）应急性溃疡
可引起消化道出血，可用H2S受体阻滞剂，氢离子泵制剂预防，如甲 氰咪胍0.2~0.4g/d，静脉滴注。雷尼替丁150mg口服，1~2次/d，洛赛 克20mg/d口服1~2次/d或40mg加100ml生理盐水， 静脉注射。一旦出 血可应用止血药，如去甲肾上腺素8mg 加冰盐水150mg分次口服， 4~6次/d 。云南白药0.5g口服，4次/d；凝血酶1ku加生理盐水20ml 口 服或灌注，每1~6h1次。立止血10ku~20ku，静脉注射，肌肉注射或 皮下注射，1次/d.