创伤性休克护理查房
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神志：√清楚 皮肤黏膜：苍白 牙龈：√正常/红肿/出血/溃疡 牙：正常 各种导管情况：留置尿管-- 心包中量积液 辅助检查：心电图示：正常 心脏彩超：心包中量积液 专科情况：胸闷，胸痛，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，左胸部心尖部
可见一长约1cm长皮肤裂伤，伤口无明显活动性出血，双肺叩诊呈轻音， 听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中 线第五肋间隙以内0.5cm，未扪及震颤，叩诊心界不大
术后处理
• 术后给予对症治疗，常规补液、抗炎、化痰、护胃治 疗，左侧胸腔引流管固定通畅，引流出血性液体，右 颈部深静脉置管固定通畅，接硝酸甘油泵入，接镇痛 泵持续镇痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引 流淡黄色清亮尿液，96h的监测CVP，记录24小时出 入量。
• 术后返回病房生命体征：T 36摄氏度， P 70次/分 呼 吸 13次/分 ＢＰ123/73mmhg,术后无休克
主要内容
1 病历简介 护理评估、护理体检
2
护理问题
3
护理措施
4
5讨 论 补充相关知识
6
2021/3/7
查房目的
• 1、了解创伤性休克的病因、病理生理 • 2、掌握创伤性休克的临床表现 • 3、了解创伤性休克的辅助检查 • 4、熟悉创伤性休克的临床分型及相关治疗
原则、治疗新进展 • 5、掌握创伤性休克的护理问题，护理措施
漱、入厕、耐力。
2021/3/7
• 三、心理与社会
心理状态： √镇静 对所患疾病：√部分了解 费用支付情况：√公费（含医保） 宗教信仰：√否认 其他：--
2021/3/7
四、护理体检
神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/分,BP80/52mmHg， 双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏
4、密切观察病情变化，注意心律、心率及 神志的变化5、保持环境安静，减少探视及 一切不良刺激，保证病人休6、备齐抢救药
品与器材，随时准备急救
本科住院期间无心律异常发生 心律在80-120次/分
术后护理问题目标措施评价
P3 目标 I
O
2021/3/7
潜在并发症：出血与心脏损伤有关
无再次出血
1 观察活动性出血的症状和体征 2 心电监护，严密观察生命体征 3保持胸腔闭式引流管的通畅，定
2021/3/7
术后护理问题
• 1、疼痛：与刀刺伤、切口有关 • 2、潜在并发症：严重心律失常 与刀刺伤损伤心脏有关 • 3、潜在并发症：出血与心脏损伤有关 • 4、有引流不畅的可能 • 5、潜在并发症：心输出量异常 与心脏损伤有关 • 6、舒适的改变：与胸痛有关 的骨折、内脏 • 7、潜在并发症：坠积性肺炎与刀刺伤有关 • 8、有皮肤完整性受损的危险：与卧床，疼痛不敢活动有关 • 9、营养失调：低于机体需要量与患者疼痛、食欲不佳有关
意力
患者可耐受疼痛，正常入睡
术后护理问题目标措施评价
P2 目标 I
O
2021/3/7
潜在并发症：严重心律失常 与刀刺伤损伤心脏有关
住院期间严密监护及处理 无心律失常的发生
1、心电监护绝对卧床休息，安慰病人消除 紧张情绪2、氧气吸入2~4L/分
3、建立静脉退路，遵医嘱用药，注意药物 作用及不良反应保持心率80-120次/分
2021/3/7
术后护理问题目标措施评价
P1 目标 I
O
2021/3/7
疼痛：与刀刺伤、切口有关
疼痛减轻，可耐受疼痛
1 术后24小时内持续镇痛泵泵入 2 遵医嘱于ns22ml+地佐辛10mg以
2ml/h泵入止痛 3病人咳嗽排痰是轻提引流管，防
止管摆动引起疼痛 4翻身时轻柔避免牵拉以免管道落 5心里安慰，音乐疗法，转移注注
• 现生命体征较平稳
2021/3/7
病人入院护理评估单
2021/3/7
• 科别 icu
床号 20 入院时间2014-10-18 04：30 住院号xxxxx
• 一、一般资料：
• 姓名xxx性别 男 年龄25 职业 工人 民族 汉族 籍贯xxx 婚姻未婚
• 文化程度：高中
• 入院方式：平车
资料来源：√病人 √亲属
2021/3/7
案例
20床，xx，男，xx岁，住院号xxxxx， • 因“刀刺伤致左胸感疼痛4小时，心脏损伤，失血性
休克，伤口流血，感胸闷气促，就诊于xx县人民医院 行胸部ＣＴ检查提示：心包少量积液。未行特殊处理， 为进一步治疗，由我院急诊送入重症监护室。 • 诊断：1 刀刺伤：心脏损伤带排 2 失血性休克 • 2014-10-18 04：30收住入院 • 神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/ 分,BP80/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm, 对光反射灵敏。
2021/3/7
概述
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要 脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐 减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧 等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此 创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更 加复杂。
2021/3/7
病情介绍
主查人：xxxx
2021/3/7
辅助检查
• 10-18 • 心包积液定位检查：心包中量积液 • 化验结果：
• 血常规：血红蛋白126g/L, 无特殊异常，
2021/3/7
入院后处理
，
立即予： 扩容，两路静脉快速补液， 吸氧，留置尿管 备血、备皮等各项术前准备。
10-18-05：30 在全麻下行胸腔镜胸部探查术
2021/3/7
2021/3/7
告知内பைடு நூலகம்：
√住院须知 √饮食 √休息 √探陪制度 √对 症宣教√ 责任医生 √护士
2021/3/7
术前护理问题与措施
• 问题1、体液不足：与失血性休克有关； • 措施：1 评估病人体液不足的症状，体征及
严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿 量等 2严密监测生命体征，持续心电监护 吸氧 注意保暖 3准确记录出入量 4遵医嘱 及时快速输液，开放多条静脉通路，用以 输液输血或静脉给药 • 评价：患者BP93/52mmhg入手术室手术
• 入院医疗诊断：1 刀刺伤：心脏损伤带排 2 失血性休克
• 既往史：否认
家族史：√否认
烟、酒嗜好：√否认
过敏史：√否认
2021/3/7
• 二、生活状况及自理程度 • 饮食型态：下降， • 睡眠型态：较差 • 排泄形态：大便，1次/天，色黄，软。
小便，留置尿管 • 自理形态：异常，包括进食、活动、洗
可见一长约1cm长皮肤裂伤，伤口无明显活动性出血，双肺叩诊呈轻音， 听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中 线第五肋间隙以内0.5cm，未扪及震颤，叩诊心界不大
术后处理
• 术后给予对症治疗，常规补液、抗炎、化痰、护胃治 疗，左侧胸腔引流管固定通畅，引流出血性液体，右 颈部深静脉置管固定通畅，接硝酸甘油泵入，接镇痛 泵持续镇痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引 流淡黄色清亮尿液，96h的监测CVP，记录24小时出 入量。
• 术后返回病房生命体征：T 36摄氏度， P 70次/分 呼 吸 13次/分 ＢＰ123/73mmhg,术后无休克
主要内容
1 病历简介 护理评估、护理体检
2
护理问题
3
护理措施
4
5讨 论 补充相关知识
6
2021/3/7
查房目的
• 1、了解创伤性休克的病因、病理生理 • 2、掌握创伤性休克的临床表现 • 3、了解创伤性休克的辅助检查 • 4、熟悉创伤性休克的临床分型及相关治疗
原则、治疗新进展 • 5、掌握创伤性休克的护理问题，护理措施
漱、入厕、耐力。
2021/3/7
• 三、心理与社会
心理状态： √镇静 对所患疾病：√部分了解 费用支付情况：√公费（含医保） 宗教信仰：√否认 其他：--
2021/3/7
四、护理体检
神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/分,BP80/52mmHg， 双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏
4、密切观察病情变化，注意心律、心率及 神志的变化5、保持环境安静，减少探视及 一切不良刺激，保证病人休6、备齐抢救药
品与器材，随时准备急救
本科住院期间无心律异常发生 心律在80-120次/分
术后护理问题目标措施评价
P3 目标 I
O
2021/3/7
潜在并发症：出血与心脏损伤有关
无再次出血
1 观察活动性出血的症状和体征 2 心电监护，严密观察生命体征 3保持胸腔闭式引流管的通畅，定
2021/3/7
术后护理问题
• 1、疼痛：与刀刺伤、切口有关 • 2、潜在并发症：严重心律失常 与刀刺伤损伤心脏有关 • 3、潜在并发症：出血与心脏损伤有关 • 4、有引流不畅的可能 • 5、潜在并发症：心输出量异常 与心脏损伤有关 • 6、舒适的改变：与胸痛有关 的骨折、内脏 • 7、潜在并发症：坠积性肺炎与刀刺伤有关 • 8、有皮肤完整性受损的危险：与卧床，疼痛不敢活动有关 • 9、营养失调：低于机体需要量与患者疼痛、食欲不佳有关
意力
患者可耐受疼痛，正常入睡
术后护理问题目标措施评价
P2 目标 I
O
2021/3/7
潜在并发症：严重心律失常 与刀刺伤损伤心脏有关
住院期间严密监护及处理 无心律失常的发生
1、心电监护绝对卧床休息，安慰病人消除 紧张情绪2、氧气吸入2~4L/分
3、建立静脉退路，遵医嘱用药，注意药物 作用及不良反应保持心率80-120次/分
2021/3/7
术后护理问题目标措施评价
P1 目标 I
O
2021/3/7
疼痛：与刀刺伤、切口有关
疼痛减轻，可耐受疼痛
1 术后24小时内持续镇痛泵泵入 2 遵医嘱于ns22ml+地佐辛10mg以
2ml/h泵入止痛 3病人咳嗽排痰是轻提引流管，防
止管摆动引起疼痛 4翻身时轻柔避免牵拉以免管道落 5心里安慰，音乐疗法，转移注注
• 现生命体征较平稳
2021/3/7
病人入院护理评估单
2021/3/7
• 科别 icu
床号 20 入院时间2014-10-18 04：30 住院号xxxxx
• 一、一般资料：
• 姓名xxx性别 男 年龄25 职业 工人 民族 汉族 籍贯xxx 婚姻未婚
• 文化程度：高中
• 入院方式：平车
资料来源：√病人 √亲属
2021/3/7
案例
20床，xx，男，xx岁，住院号xxxxx， • 因“刀刺伤致左胸感疼痛4小时，心脏损伤，失血性
休克，伤口流血，感胸闷气促，就诊于xx县人民医院 行胸部ＣＴ检查提示：心包少量积液。未行特殊处理， 为进一步治疗，由我院急诊送入重症监护室。 • 诊断：1 刀刺伤：心脏损伤带排 2 失血性休克 • 2014-10-18 04：30收住入院 • 神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/ 分,BP80/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm, 对光反射灵敏。
2021/3/7
概述
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要 脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐 减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧 等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此 创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更 加复杂。
2021/3/7
病情介绍
主查人：xxxx
2021/3/7
辅助检查
• 10-18 • 心包积液定位检查：心包中量积液 • 化验结果：
• 血常规：血红蛋白126g/L, 无特殊异常，
2021/3/7
入院后处理
，
立即予： 扩容，两路静脉快速补液， 吸氧，留置尿管 备血、备皮等各项术前准备。
10-18-05：30 在全麻下行胸腔镜胸部探查术
2021/3/7
2021/3/7
告知内பைடு நூலகம்：
√住院须知 √饮食 √休息 √探陪制度 √对 症宣教√ 责任医生 √护士
2021/3/7
术前护理问题与措施
• 问题1、体液不足：与失血性休克有关； • 措施：1 评估病人体液不足的症状，体征及
严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿 量等 2严密监测生命体征，持续心电监护 吸氧 注意保暖 3准确记录出入量 4遵医嘱 及时快速输液，开放多条静脉通路，用以 输液输血或静脉给药 • 评价：患者BP93/52mmhg入手术室手术
• 入院医疗诊断：1 刀刺伤：心脏损伤带排 2 失血性休克
• 既往史：否认
家族史：√否认
烟、酒嗜好：√否认
过敏史：√否认
2021/3/7
• 二、生活状况及自理程度 • 饮食型态：下降， • 睡眠型态：较差 • 排泄形态：大便，1次/天，色黄，软。
小便，留置尿管 • 自理形态：异常，包括进食、活动、洗