中枢神经系统囊性病变

中枢神经系统囊性病变的诊断和鉴别

发布时间:2012-12-18 16:43 来源:三博脑科作者:北京三博脑科医院点击:281 次字体:大

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边宇胡泽良段泽君姚坤病理科/ 齐雪岭

一、非神经性上皮性囊肿

1、Rathke裂囊肿

定义：Rathke裂囊肿是鞍内或鞍上含黏液的囊肿，大部分内衬纤毛柱状上皮或杯状细胞，偶尔也可内衬产生垂体激素的细胞。传统的组织发生学说认为垂体的前后两叶是由原始口凹和漏斗部分别上嵌和下突而构成的。原始口凹上嵌所形成的Rathke袋和下部(即颅咽管)于胚胎早期即封闭，但其尖端则仍保持到出生后，即垂前叶体和后叶之间裂隙，有时就这样可以保持到成年期，当此裂隙腔因分泌物增加而轻度扩大时，虽肉眼已可以见到，但仍可以不产生临床症状;如进一步扩大，可突破鞍隔而向鞍上发展，此时必然会引起垂体和下丘脑受压的临床症状。

临床特点：好发于成年人，常在尸检时偶尔发现。直径约lcm。较大的囊肿可产生头痛、视力障碍和丘脑/垂体功能障碍等症状。

巨检：囊肿壁薄，需多处取材寻找具有诊断意义的上皮。有时上皮可脱至黏液状内容物中或呈稀条纹状物粘在垂体组织上。

镜检：囊壁内衬分化良好的纤毛柱状上皮(图1)、杯状细胞或无特征细胞，也可见少数分泌垂体激素的内分泌细胞。有时上皮可发生鳞状上皮化生和明显的黄色瘤样变性，有时看不到内衬上皮细胞。

免疫组化：内衬细胞细胞角蛋白、CK8、CK20和上皮膜抗原阳性。有些报道指出CEA也阳性。一些散在的内分泌细胞嗜铬粒蛋白和垂体激素阳性。GFAP有些细胞也可出现阳性。

电镜：可见高度分化的纤毛和杯状细胞。细胞间有桥粒和顶端连接复合体;也可见深层的基底细胞和相对未分化细胞、含有内分泌颗粒的淡细胞以及具有张力丝囊桥粒的化

生鳞状上皮。

鉴别诊断：当鳞状上皮化生十分明显时，注意和乳头状颅咽管瘤鉴别。

2、肠源性囊肿

定义：肠源性囊肿又称内胚层囊肿可能为内衬内胚层起源的柱状上皮的囊肿。

同义词：内胚层囊肿

临床特点：肠源性囊肿是一种少见的先天发育性囊肿。为胚胎发育时期部分内胚层组织异常向后移位嵌入神经管所致。本病好发于青少年，男性多见。>90%的内胚层囊肿位于髓外硬膜下，且多位于脊髓腹侧正中，少数位于硬膜外或髓内。好发于颈及上胸段，腰骶段少见。常伴有先天性脊柱畸形(如脊柱裂、蝴蝶椎、半椎体、皮肤瘘)、肠管移位、消化道憩室等。胚胎时期，神经外胚层和内胚层紧紧相依，随着发育，二者逐渐分开，并由—肠索带镶嵌。当发育障碍时，则出现中枢神经系统内和胃肠系统上的畸形，形成憩室或囊肿，神经肠索带萎缩消失。中枢神经内的肠源性囊肿位于索带的神经段，远离胃肠系统。

巨检：囊壁薄，内含灰白色黏液状物，绝大部分病变位于硬膜内髓外，个别病变位于髓内。

镜检：单层低立方到柱状上皮下可见一薄层纤维结缔组织。上皮纤毛量多少不一(图2)，许多细胞含黏液，可见鳞状上皮化生。有些内胚层囊肿很像呼吸道和消化道结构，支气管样结构中可见软骨板围绕在假复层纤毛柱状上皮和杯状细胞周围;胃肠样结构中不仅可见胃肠黏膜上皮，甚至可见到完整的黏膜肌层(图3)。脊髓后部的内胚层囊肿常伴有脊柱裂综合征。

免疫组化：上皮细胞细胞CK、上皮膜抗原和CEA阳性。有些细胞s-100蛋白阳性。柱状上皮，胞浆积满粘液，PAS阳性反应。

电镜：可见纤毛细胞、无纤毛的杯状细胞、神经内分泌细胞(Kulchitsky细胞)和软骨，表面覆盖颗粒纤维物。纤毛细胞的纤毛末端可见爪样突起。

鉴别诊断：①室管膜囊肿：有GFAP阳性细胞;②脉络丛囊肿S-100、角蛋白和vimentin阳性。

3、表皮样和皮样囊肿

定义：表皮样囊肿是内衬良性角化鳞状上皮的囊肿。皮样囊肿不仅有良性角化鳞状上皮，还含皮肤附件。

同义词：珍珠瘤;胆脂瘤

临床特点：表皮样囊肿可见于整个神经轴，但最常见于小脑桥脑角，也可见于颅骨板障，表现为溶骨性缺损、周围硬化。大部分皮样囊肿见于儿童，常位于中线，如囟门、第四脑室和椎管。

巨检：表皮样囊肿呈珍珠样外观;皮样囊肿质地油腻。可见毛发。

镜检：表皮样囊肿内表面为数层无核鳞状上皮，其下为薄层分化良好的鳞状细胞，可见角质透明蛋白的颗粒;腔内含角化物质(图4)。皮样囊肿壁厚薄不等，含有皮肤附件，如毛囊、皮脂腺和纤维脂肪组织(图5)，有些病例可见成熟骨，偶见异物肉芽肿反应。

免疫组化：内衬上皮细胞细胞CK和EMA阳性。

鉴别诊断：表皮样囊肿有鳞状上皮存在可以区别于其他囊肿。皮样囊肿须与畸胎瘤鉴别，皮样囊肿无内胚层成分和高度分化的间叶成分(如肌肉)，可以与畸胎瘤鉴别。

预后：大部分囊肿全切后治愈，少数可复发，极少数良性表皮样或皮样囊肿可恶变成鳞状细胞癌。

4、蛛网膜囊肿

定义：蛛网膜囊肿是由非瘤性蛛网膜折叠产生的囊肿，内含脑脊液。

同义词：囊性粘连性蛛网膜炎：蛛网膜下囊肿;囊性增生性蛛网膜病;脑膜囊肿

临床特点：蛛网膜囊肿可发生在颅内的任何部位，好发于脑底的各个脑池如视神经交叉池、大脑外侧裂池、小脑延髓池、小脑桥脑池等。但颞叶蛛网膜下腔是好发部位。儿童

则好发于后颅凹。患者可有头晕、耳鸣和听力丧失，也可无症状。非典型结核性脑膜炎、创伤，如出生时颅脑的损伤、手术创伤，先天性畸形等是引起蛛网膜囊肿的因素。

巨检：囊肿壁很薄，通过透明的膜可见囊内的液体，当囊肿被针刺破后囊壁粘在脑组织上则不易发现。

镜检：蛛网膜囊肿壁由纤细的纤维结缔组织构成，表面衬一薄层脑膜皮细胞。囊肿处的软脑膜增厚，蛛网膜皮细胞和脑膜的纤维细胞增生(图6)，有时可见有砂粒小体。一些病例尚可见到淋巴细胞和单核细胞浸润，异常有大吞噬细胞出现。

免疫组化：脑膜皮细胞EMA阳性。

预后：手术广泛切开囊肿和脑底有关脑池后，大部分病例可以治愈。

二、神经上皮性囊肿

1、第三脑室胶样囊肿

定义：第三脑室胶样囊肿是位于第三脑室前的上皮囊肿，内含粘液，囊壁内衬上皮细胞。

同义词：神经上皮性囊肿;旁突体囊肿;室间孔囊肿

临床特点：肿瘤发生于年轻-中年人，任何年龄均可见到，但10~50岁比较多见，当肿瘤突然堵住Monro孔时会影响脑脊液的流动，患者可出现头痛、一过性下肢瘫痪、尿便失禁、个性改变和偶尔痴呆等症状。

巨检：囊肿轻轻粘在第三脑室穹窿和Monro孔区甚至脉络丛上。第三脑室的囊肿内容物，大多为胶冻状，囊肿的大小颇不一致，小者不引起症状，偶见于尸检，大部分囊肿呈圆形，外表光滑，囊壁薄，多半有纤维性包膜。

镜检：囊壁内衬单层纤毛柱状上皮或杯状细胞，二者可因受压而呈扁平状，不发生鳞状上皮化生。囊肿内涵物大部分无结构，稀松的细胞影子，似退变的核蛋白样的丝状物很像霉菌丝。病史较长病例囊内可见黄色肉芽肿，因此称之为第三脑室黄色肉芽肿。