成人左肾静脉压迫综合征附2例报告

3期
吴 芃 ,郑少斌 ,谭万龙. 成人左肾静脉压迫综合征 (附 2 例报告)
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即可诊断 。亦可采用综合指标 ,即有以上表现以外 ,加上脊柱 后伸位 15 - 20 min 后 ,左肾静脉扩张近端血流速度 ≤0. 09 m/ s , 肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在 9°以内为参考值 。超声检查 方便易行且无创 ,价格相对 DSA 低廉 ,被认为是胡桃夹现象 筛选非常有效的手段 ,但假阳性较高 ,且检查结果与医师水平 密切相关 。张敬京等[3] 通过对 258 例 B 超回顾性研究分析认 为 :258 例患儿被诊为胡桃夹现象中 ,被分为 4 组 : ①非肾小 球性血尿 ; ②直立性蛋白尿 ,其中 5 例伴有精索静脉曲张 ,占 男孩 8. 5 % ; ③同时表现为非肾小球性血尿和直立性蛋白尿 ; ④同时有肾小球性血尿和持续的蛋白尿 。Hale Waihona Puke Baidu多见的临床表现 为非肾小球性血尿或直立性蛋白尿 ,也可见于有肾脏基础病 的患儿和正常人 。
第12卷第3期 2007年5月
现代泌尿外科杂志 Xia ndai Minia o Waike Zaz hi
V ol . 12 N o. 3 May 2007
·经验交流 ·
成人左肾静脉压迫综合征 (附 2 例报告)
吴 芃 ,郑少斌 ,谭万龙
(南方医科大学南方医院泌尿外科 ,广东广州 510515)
收稿日期 :2006207205 修回日期 :2006209210 作者简介 : 吴芃 (19782) ,男 (汉族) ,主治医师 ,硕士. 研究方向 : 泌尿
系肿瘤. E2mail :doctorwupeng @gmail . co m
粗 ,回流不畅 ,左侧精索静脉扩张 ,直径达 15 mm 。诊断为胡 桃夹征 。遂行手术治疗 ,术中探查证实左肾静脉压迫 ,予以松 解后 ,断开增粗的左侧精索静脉与腹主动脉端侧吻合 ,但未行 左肾静脉移位端侧吻合 。术后患者恢复良好 ,2 月后复查 ,精 索静脉曲张消失 ,尿常规未见异常 。
文章编号 :100928291 (2007) 0320188203
摘要 :目的 探讨成人左肾静脉压迫综合征 (L RV ES/ NCP) 的诊断与外科手术方式 。方法 对收治的 2 例 NCP 并施行了左肾静脉 移位血管吻合术的资料进行总结 ,并复习近年有关文献 。结果 2 例患者未出现手术并发症 。术后血尿缓解 ,尿常规未见异常 ,下 腹坠胀及疼痛症状改善明显 ,精索静脉曲张消失 。对于不明原因的反复血尿 、精索静脉曲张 、盆腔及下腹坠胀不适的患者应考虑 NCP 的可能性 。多普勒彩超是诊断 NCP 的首选检查 。确诊有赖于 DSA 造影及测压 。结论 NCP 是引起成人血尿及下腹和盆腔 不适的重要原因之一 ,成人 NCP 的保守治疗效果较差 ,多考虑手术治疗 。手术方式可根据各医院的习惯及条件进行选择 。 关键词 :左肾静脉压迫综合征 ;胡桃夹综合征 ;血管疾病 中图分类号 : R692 文献标识码 :B
2001 年 3 月与 2004 年 7 月 ,我们分别对 2 例成人左肾静 脉压迫综合征 (left renal vein ent rap ment syndro me , L RV ES) 患者施行了左肾静脉移位血管吻合术 。现报告如下 。
1 病例报告
例 1 :患者 ,女 ,34 岁 ,因节育术后左下腹及左腰部疼痛 2 年余 、加重 5 个月入院 ,呈持续性隐痛 ,伴下腹坠胀感 ,久立后 疼痛明显 ,平卧及热敷时疼痛缓解 。当地医院 B 超提示子宫 肌层及盆腔双侧静脉曲张 。拟诊为“盆腔静脉瘀血综合征 (pelvic congestion syndrome , PCS) ”收入介入科行左肾静脉 造影及腹主动脉造影术 ,见左肾静脉主干中段明显狭窄 ,血液 未经下腔静脉回流 ,大部分逆流至明显增粗的左侧卵巢静脉 , 致左侧卵巢静脉扩张 、迂曲 。测左肾静脉压力为 1. 3 k Pa ,左 肾静脉水平部位下腔静脉压力约 0. 45 k Pa 。遂插管行腹主动 脉及肠系膜上动脉造影 ,示左肾静脉狭窄处位于腹主动脉及 肠系膜上动脉左前方 。考虑为“胡桃夹征”,转泌尿外科行手 术治疗 。
2 讨 论
2. 1 NCP 的定义及成因 左肾静脉压迫综合征又称之胡桃 夹综合征 (nutcracker p henomenon , NCP) ,是指左肾静脉在主 动脉和 肠 系 膜 上 动 脉 之 间 受 压 , 变 窄 、瘀 血 。1972 年 De Schepper[1] 报道此症引起左肾出血 ,1990 年 Shintaku 等[2 ] 报 道胡桃夹现象伴发直立性蛋白尿 。临床表现多见无症状性肉 眼血尿的发作 、腹痛 ,直立性蛋白尿 。
张鸿坤等[6] 报告 2 例均行肠系膜上动脉切断再植 ,强调 术中不能损伤结肠中动脉 ,证实由于肠系膜上动脉与腹主动
脉行端侧吻合 ,易致肠系膜上动脉入口处狭窄 ;认为此术式可 以进行如下改进 :只在肠系膜上动脉起始处游离该动脉 1 cm 长 ,切断后缝扎近 、远端动脉 ;不过多游离肠系膜上动脉 ,也不 切断胰十二指肠下动脉 ,但对包绕左肾静脉的神经纤维丛仍 予离断 ;然后以人造血管在腹主动脉与肠系膜上动脉之间搭 桥 ,这就明显降低手术的复杂性 ,减少术中出血 ,唯一缺点是 需做 2 个血管吻合口 。有报道[729 ] ES 法治疗 NCP ,李华等[10 ] 采用 L RV 内支架植入治疗本病 ,术后 L RV 造影受压明显缓 解 ,压力均衡 , 血尿消失 。dπArchambeau 等[11] 对 66 例 PCS 患者 (83 %诊为 NCP) 进行了左侧卵巢静脉栓塞术 ,96 %手术 成功 ,术后初期临床症状缓解率达 86 % , 长期随访 75 %的患 者受益 。栓塞术后腹痛 、疼痛发作及精神紊乱等症状有较好 的改观 。对于各类术式的优缺点的评价有待进一步研究 。从 目前的文献反映 ,术后血尿的缓解率 、肾静脉原狭窄段的改善 程度均较满意 。谢立平等[12] 报告对 10 例 NCP 患者分别行 ES 及 SMA T 术 ,林维勤[13] 对两种治疗情况进行对比 ,认为两 种术式效果相当 ,但 ES 手术安全性较高 ,具有组织损伤小 、住 院时间短 、并发症少等优势 。 2. 4 手术并发症 对 3 例 SMA T 术 ,10 例 L RV T 术及 7 例 ES 术报道的手术并发症进行了归纳 (表 1) 。 表 1 SMA T 术 、L RV T 术和 ES 术并发症
超声检查诊断标准 :仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近 端内径比狭窄部位内径宽 2 倍以上 ,脊柱后伸位 15 - 20 min 后 ,其扩张部位内径比狭窄部位内径宽 4 倍以上 ,取两个体位
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术中见左肾静脉受夹于肠系膜上动脉及腹主动脉之间 , 回流明显受阻 ,左侧卵巢静脉增粗明显 ,直径约 1 cm 。先予松 解左肾静脉狭窄处 ,松解其上方的结缔组织 ,继将左侧卵巢静 脉于上段切断 ,远端结扎 ,近端与下腔静脉端侧吻合 ,建立回 流通路 。再将左肾静脉于近下腔静脉处切断 ,将左肾静脉下 移 2 cm ,与下腔静脉再行端侧吻合 。术后患者恢复良好 ,自觉 下腹坠胀及疼痛症状改善明显 ,正在随访中 。
例 2 :患者 ,男 ,23 岁 ,因活动后全程肉眼血尿 2 月余入 院 。常规查体未见明显异常 ,左侧精索静脉曲张 ( Ⅲ度) 。辅 助检查 :尿红细胞 8 ,白细胞 + ,尿蛋白 6 。B 超示泌尿系未 见异常 ,左侧精索静脉曲张 。静脉肾盂造影未见肾脏下垂 。 超声提示左肾门分离征象 , 彩色多普勒可见蓝色血流信号 , 脉冲多普勒呈低速的静脉血流频谱 ;可见肠系膜上动脉与腹 主动脉夹角左侧之左肾静脉明显扩张 ,内径约 14 mm ;夹角处 左肾静脉显示不清 ,夹角右侧仅 2 mm 。DSA 提示左肾静脉增
Ho henfellner 等[5] 报道 ,采用 L RV T 法治疗 8 例 NCP 患 者并进行了 41 - 136 个月的随访 ,其中 7 例血尿缓解 ,1 例持 续存在 。我们的体会是 ,在行左肾静脉切断移位再植术时 ,前 提是要保证左肾的灌注及回流 ,尽可能减少肾脏的热缺血时 间 。如果探查生殖静脉增粗明显 ,可先行生殖静脉切断后与 下腔静脉端侧吻合术 ,使左肾建立回流通路后再行肾静脉的 移位 。如生殖静脉条件不足以行端侧吻合或吻合术后不足以 分流左肾血流时 ,可考虑血管钳阻断肾脏血流 ,在肾脏局部低 温下尽快完成左肾静脉移位再植 。在移位左肾静脉时要注意 左侧肾上腺中央静脉牵制左肾静脉移位时可将其结扎断开 ; 与下腔静脉断开之前要充分考虑移位的方法及再植的位置 , 因左肾静脉毕竟长度有限 ,经过裁剪修理狭窄段后 ,很可能造 成血管长度不够 ,移位失败 。
对非肾小球性血尿或直立性蛋白尿的患者 ,除肿瘤 、炎 症 、结 石 、高 尿 钙 和 肾 实 质 损 伤 等 病 因 外 , 应 考 虑 NCP 。 Wolfish[4] 认为依靠以下两项检查即可诊断 : ①尿中红细胞 90 %以上为均一型即形态正常 ; ②超声检查见 L RV 受压 。膀 胱镜检查及肾血管造影等特殊检查均属侵袭性检查应尽可能 少用 ,只有在超声检查无法解释原因时才考虑使用 。鉴于部 分健康小儿也可显示一定程度的 L RV 受压 ,故应结合临床其 他检查综合考虑 。 2. 3 NCP 的外科治疗 对于反复镜下血尿或间断短时肉眼 血尿 ,但无贫血 、腹痛者 ,可以观察随访 。如果患者为儿童 ,一 方面可以等待侧支循环建立 ,另一方面肠系膜上动脉起始部 周围脂肪结缔组织增加 ,可使左肾静脉受压程度得到缓解 。 一些患儿一段时间后血尿情况明显改善 。而一些严重持续反 复血尿 、出血疼痛 、精索静脉曲张的成人患者 ,保守治疗效果 差 ,则应行手术治疗 。手术治疗的目的 : ①缓解症状 ,如下腹 坠胀感 、精索静脉曲张 、腰背部疼痛 、血尿等 ; ②解除左肾静脉 压迫 。因而术式并不固定 。开放术式包括 :肠系膜上动脉移 位术 ( superior mesentery artery t ranspo sition , SMA T) ,左肾 静脉再植术 (left renal vein t ranspo sitio n , L RV T) 。介入方 法 :左肾静脉狭窄处血管支架置放术 (endovascular stenting , ES) 和左侧生殖静脉栓塞术 ( veint ranscat heter embolizatio n , V E) 。
下腔静脉 ( IVC) 位于腹主动脉 ( AO) 的右侧 ,两者并列于 后腹壁 ,右 肾 静 脉 ( RVV) 径 直 注 入 下 腔 静 脉 , 而 左 肾 静 脉 (L RV) 则需穿经腹主动脉与肠系膜上动脉 ( SMA) 所形成的 夹角 、跨越腹主动脉前方才注入下腔静脉 。正常时 ,此夹角为 45°- 60°,被肠系膜脂肪 、淋巴组织及腹膜等所填充使左肾静 脉不致受压 ;但青春期身高迅速增长 、椎体过度伸展 、体型急 剧变化等情况下 ,左肾静脉受压致肾静脉淤血 ,在静脉窦和肾 盂之间形成异常交通而发生血尿 ,也可表现为蛋白尿和男性 精索静脉曲张 、女性盆腔静脉淤血综合征等 ;还可表现为精神 紊乱及情绪不稳 ;常发生于青少年 ,成人少见 。 2. 2 NCP 的诊断 影像学检查是诊断 NCP 的重要手段 ,其 中 CT 可见 L RV 被主动脉和 SMA 压迫近侧端扩张淤血及侧 支循环 。血管造影提示腹主动脉造影侧面像可见 SMA 和主 动脉间隙极窄 ,选择性左肾静脉造影可见 L RV 在 SMA 和主 动脉之间有狭窄像 ,近侧端显著扩张 ,侧支循环扩张 , 迂曲及 逆流 。行肾静脉造影时还可直接测量下腔静脉及左肾静脉 压 ,计算出压力差 。当压力差 ≥0. 4 kPa 时 ,即提示左肾静脉 高压 ,也有以 0. 5 - 0. 6 kPa 为准者 。DSA 证实左肾静脉显著 扩张及造影剂返流下腔静脉延迟 。