连续性肾脏替代治疗

心力衰竭
• 高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵 抗; 低钠血症 ( 血钠 ＜110mmol / L) 且有神志障碍、肌 张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等临床症 状;
• 肾功能进行性减退，血肌酐＞500μ mol/L 。
中毒
• 采用的模式有 CVVH( 如毒鼠强中毒)、低流量血液透析 ( 如丙戊酸钠中毒) 、血液透析序贯 CVVHD( 如金属锂中 毒) 、高效血液透析( 万古霉素过量) 、CAVHD( 如乙二醇 中毒)
• 慢性肾衰竭: 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学 不稳定的维持性血液透析患者。
非肾脏病领域
• 全 身 炎 性 反 应 综合征 (SIRS) 、多器官功能障碍综合征 ( MODS)、挤压综合征、乳酸酸中毒、肝功能衰竭、急性 重症胰腺炎、心肺旁路、心力衰竭、肝性脑病、药物或毒 物中毒、严重液体潴留、严重 电解质和酸碱代谢紊乱。
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• 体格检查：体温:36.9℃，脉搏:120次/分，血 压:79/44mmHg，呼吸:27次/分，神志清，精神差，口唇 发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿性啰 音及哮鸣音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 明显病理性杂音，左下腹压痛明显，肝脾肋下未及，双下 肢轻度指陷性水肿。 • 入院诊断：1.感染性休克 心力衰竭 肾功能衰竭 • 肝功能衰竭 低氧血症 • 2.输尿管结石
• CVVHDF：利用对流与弥散清除溶质，高剂量治疗组 40ml/(kg ·h) ］与低剂量治疗组25ml / ( kg · h) ，生存率 差异无显著性。
血管通路
• 深静脉置管：颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管； • 动静脉内瘘
抗凝
• 全身抗凝：①普通肝素: 全身抗凝: 一般首次负荷剂量2000 ～ 5000 IU静注，维持剂量 500 ～ 2000IU / h; 或负荷剂量25 ～ 30IU/kg 静 注，然后以 5 ～ 10IU/( kg·h) ②低分子肝素: 全身抗凝的检测指标推 荐应用抗Ⅹa 活性，目标维持在 0. 25 ～ 0.35IU/ml; • 局部抗凝：如存在活动性出血、血小板＜60×109/ L、INＲ ＞2、 APTT＞60 秒或 24 小时内曾发生出血者，应用枸椽酸抗凝
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小结
• CRRT可清除血液内小、中以及蛋白质结合的大分子毒素， 又可以调节免疫稳态，改善内皮细胞功能，支持多器官系统 功能； • CRRT是各种危重病救治中多器官功能支持(MOST)的重要手 段之一 。
连续性血液净化治疗
概念
• CRRT (continuous renal replacement therapy,连续肾 脏替代疗法) 是一种连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器 起支持作用的血液净化技术。 • 血液通过高通透性滤器同时给予大量置换液，清除体内过 多的水分和代谢废物，并可大量清除对组织细胞有害的炎 症致病因子，治疗过程中具有良好的心血管稳定性，能有 效地维持和改善机体内环境等优点。
适应征
肾脏替代治疗领域：急慢性肾功能衰竭； 非肾脏替代治疗领域：全身炎性反应综合征(SIRS) 、多器 官功能障碍综合征( MODS) 、心力衰竭、严重电解质紊乱、 重症胰腺炎、急慢性药物或毒物中毒等。
肾脏病领域
• 重症急性肾功能衰竭：非梗阻性少尿( 尿量＜200ml/12h)、无尿(尿 量＜50ml/12h) 、重度代谢性酸中毒(pH＜7.1)、氮质血症(BUN＞ 30mmol/L) 、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+＞ 6.5mmol / L)或血钾迅速升高、严重的钠离子紊乱( 血Na+＞ 160mmol / L 或＜115mmol / L) 、临床上对利尿剂无反应的水肿 ( 尤其是肺水肿) 、无法控制的高热( 直肠温度＞39.5℃ )、病理性凝 血障碍需要大量血制品；
• 早期治疗可显著改善患者住院生存率，目前常用的判断指标 包括尿量、血清尿素氮水平、血清肌酐水平等。 • AＲF 发生后，应尽早行CＲＲT治疗
• 早期治疗可显著改善患者住院生存率，目前常用的判断指标 包括尿量、血清尿素氮水平、血清肌酐水平等。 • AＲF 发生后，应பைடு நூலகம்早行CＲＲT治疗
• CVVH：利用对流清除溶质，治 疗 剂 量 不 应 低 于35ml / ( kg·h) ；
监测
• • • • 血流动力学监测 液体量监测 凝血功能监测 血电解质和血糖监测
重症胰腺炎
• 适合非手术治疗的重症胰腺炎患者宜尽早接受血液滤过， 一般 72 小时内。 • 短时血液滤过( SVVH) 和 CVVH 可用于重症急性胰腺炎 的辅助治疗 • 血液滤过用于重症胰腺炎患者辅助治疗时，可采用高治疗 剂量
• 血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等，对血液某些成分 进行吸附粘除或加工处理，可以用作中毒的治疗。
病例分享
• 郭＊＊，女，50岁，以“胸闷、腹痛1天，意识模糊2小 时”为主诉入院。1天前无明显诱因出现腹痛、以左下腹 疼痛最明显，伴有胸闷、气喘、心慌、大汗，无明显胸痛、 恶心、呕吐伴随症状，家属急送至当地医院，测血压示 200/120mmHg，行腹部超声示左肾输尿管末端结石并输 尿管扩张，自行口服降压药物治疗，余治疗方案不详。症 状稍好转后回家，今日早上感左下腹疼痛较重，伴呼吸困 难、胸闷、意识模糊急至我院急诊科。急诊科以"意识障 碍"收入院。患者本次发病以来，患者神志清，精神差， 饮食、睡眠差，大便未解、小便量少，体力差，体重无明 显减轻。