慢性心衰药物治疗新进展PPT精选课件
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替代用于不能耐受β阻滞剂患者(Ⅱb，C)
6
2014年指南给予ARB的定位 ----获益证据稍欠药物
ARB
•对EF≤40％(NYHA II-IV 级)且因咳嗽不能耐受 ACEI患者，推荐应用 ARB(应接受β-阻滞剂和 MRA)以降低心衰住院和 早亡危险 I A
ARB
•对EF≤40％(NYHA I-IV 级)、尽管用了ACEI和β阻滞剂仍持续存在症状、 不能耐受MRA患者，推 荐用以降低心衰住院危险
素心肌灌注显像
4
新指南建议用中间区域心房利钠肽前体（MR-proANP）
心力衰竭的辅助检查---6分钟步行试验
用于评定患者的运动耐量 简单易行、安全方便
评价心脏的储备功能、评价心衰治疗的疗效 要求患者在平直走廊尽可能快走，测定6分钟步行距离： <150m为重度心衰 150-425m为中度心衰 426-550m为轻度心衰
10
2014中国心衰指南 更新了慢性心衰药物治疗步骤
第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或β阻滞剂 笫三步 ACEI+ β阻滞剂 (黄金搭档) 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯
金三角 ： ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂
11
2014年新指南推荐：可攺善症状的药物
推荐于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者
慢性心力衰竭药物治疗进展
1
内容
1. 慢性心衰药物治疗“金三角”理念 2.慢性心衰治疗中β受体阻滞剂的管理 3.新型药物在心衰治疗中的应用
2
慢性心衰分类诊断标准
射血分数降低心衰 (HF-REF)收缩性心衰
• 典型心衰症状 • 典型心衰体征 • LVEF<40%
射血分数保存心衰 (HF-PEF)舒张性心衰
P=0.00003
P=0.0002
P=0.0023
15
MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999; 353: 2001-7.
2014ESC： β受体阻滞剂剂量增加可降低 老年左心室收缩功能不全患者的死亡率
纳入ຫໍສະໝຸດ Baidu56名左心室收缩功能不全患者(平均年龄81.9岁，平均左室射血分数28%)，其中143名病 人不使用BB，268名病人使用低剂量(小于50%目标剂量)的BB，145名病人使用高剂量(大于50% 目标剂量)的BB
5
2014年指南推荐：可攺善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者
1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) 2. β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)
金三角
4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)
8
醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应证扩展
• 建议经血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β 受体阻滞剂充分治疗后仍有症状 (NYHA Class II-IV) 心衰患者以及射血分数≤35％患者，应用 MRA如安体舒通或依普利酮以降低心衰住院和 过早死亡风险（I A ）。
9
心衰标准治疗的“金三角”慨念
• β受体阻滞剂降低慢性心衰全因死亡率尤其心 脏性猝死率作用不可缺且不可替代。
• 伴糖尿病、慢性阻肺病，老年患者均可应用 ，既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。
• 新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到 目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究 证据支持且合理，不容动摇。
14
β受体阻滞剂显著降低心衰患者的死亡率
IA
ARB不是首先推荐的药物，用来替代ACEI 7
新指南推荐应用醛固酮拮抗剂
• 醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获 得证实能显著降低心脏性猝死率及心衰死 亡率，该药与ACEI长期联合治疗疗效与安 全性均较好.
• 在有症状收缩性心衰患者中，MRA 已替代 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）， 成为 三种关键神经激素受体阻滞剂之一。
A2b0s1t4raEcStC: GP8u3i3delines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The European Society of
心率加快预示心血管事件风险增加
不良终点事件发生率 (%) 估计的风险率
典型心衰症状 典型心衰体征 LVEF正常或轻度降低 左心室未扩大 有相关结构性心脏病
3
慢性心衰患者推荐检查项目
• 12导联心电图
• 全血细胞计数
• 胸部X线
• 血液生化检测
• 超声心动图
• 甲状腺功能
• 心脏核磁共振成像 • BNP、 NT-proBNP
• 核素心室造影及核 • MR-proANP
高剂量BB组死亡率低于低剂量BB组和不使用BB组
BB剂量每增加10%，死亡率降低10~21%；心房或房颤的死亡率降低3~11% 16
A.M. Romero. Importance of beta-blocker therapy optimization in elderly patients with left ventricular systolic dysfunction.
应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用
广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR≤30 ml/min和血钾
≥5 mmol/L），所有Ⅱ~Ⅳ级心衰患者（EF≤35%）均可用
不需要等待-ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量
在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱 的局面，形成了一个“金三角”。
1. 利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影
响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推 荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的 患者
2. 地高辛 (Ⅱa，B)
12
内容
1. 慢性心衰药物治疗“金三角”理念 2.慢性心衰治疗中β受体阻滞剂的管理 3.新型药物在心衰治疗中的应用
13
在心衰治疗中β受体阻滞剂管理
纳入3991名慢性充血性心衰患者(平均年龄40~80岁，NYHA分级II、III或 IV，LVEF＜40%)， 其中1990名随机接受美托洛尔12.5&25mg/d治疗，2001名患者随机接受安慰剂治疗，美托洛尔 目标剂量为200mg/d并在8周内滴定，平均随访1年，主要终点为全因死亡率
P=0.0062
6
2014年指南给予ARB的定位 ----获益证据稍欠药物
ARB
•对EF≤40％(NYHA II-IV 级)且因咳嗽不能耐受 ACEI患者，推荐应用 ARB(应接受β-阻滞剂和 MRA)以降低心衰住院和 早亡危险 I A
ARB
•对EF≤40％(NYHA I-IV 级)、尽管用了ACEI和β阻滞剂仍持续存在症状、 不能耐受MRA患者，推 荐用以降低心衰住院危险
素心肌灌注显像
4
新指南建议用中间区域心房利钠肽前体（MR-proANP）
心力衰竭的辅助检查---6分钟步行试验
用于评定患者的运动耐量 简单易行、安全方便
评价心脏的储备功能、评价心衰治疗的疗效 要求患者在平直走廊尽可能快走，测定6分钟步行距离： <150m为重度心衰 150-425m为中度心衰 426-550m为轻度心衰
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2014中国心衰指南 更新了慢性心衰药物治疗步骤
第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或β阻滞剂 笫三步 ACEI+ β阻滞剂 (黄金搭档) 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯
金三角 ： ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂
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2014年新指南推荐：可攺善症状的药物
推荐于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者
慢性心力衰竭药物治疗进展
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内容
1. 慢性心衰药物治疗“金三角”理念 2.慢性心衰治疗中β受体阻滞剂的管理 3.新型药物在心衰治疗中的应用
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慢性心衰分类诊断标准
射血分数降低心衰 (HF-REF)收缩性心衰
• 典型心衰症状 • 典型心衰体征 • LVEF<40%
射血分数保存心衰 (HF-PEF)舒张性心衰
P=0.00003
P=0.0002
P=0.0023
15
MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999; 353: 2001-7.
2014ESC： β受体阻滞剂剂量增加可降低 老年左心室收缩功能不全患者的死亡率
纳入ຫໍສະໝຸດ Baidu56名左心室收缩功能不全患者(平均年龄81.9岁，平均左室射血分数28%)，其中143名病 人不使用BB，268名病人使用低剂量(小于50%目标剂量)的BB，145名病人使用高剂量(大于50% 目标剂量)的BB
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2014年指南推荐：可攺善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者
1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) 2. β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)
金三角
4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)
8
醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应证扩展
• 建议经血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β 受体阻滞剂充分治疗后仍有症状 (NYHA Class II-IV) 心衰患者以及射血分数≤35％患者，应用 MRA如安体舒通或依普利酮以降低心衰住院和 过早死亡风险（I A ）。
9
心衰标准治疗的“金三角”慨念
• β受体阻滞剂降低慢性心衰全因死亡率尤其心 脏性猝死率作用不可缺且不可替代。
• 伴糖尿病、慢性阻肺病，老年患者均可应用 ，既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。
• 新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到 目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究 证据支持且合理，不容动摇。
14
β受体阻滞剂显著降低心衰患者的死亡率
IA
ARB不是首先推荐的药物，用来替代ACEI 7
新指南推荐应用醛固酮拮抗剂
• 醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获 得证实能显著降低心脏性猝死率及心衰死 亡率，该药与ACEI长期联合治疗疗效与安 全性均较好.
• 在有症状收缩性心衰患者中，MRA 已替代 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）， 成为 三种关键神经激素受体阻滞剂之一。
A2b0s1t4raEcStC: GP8u3i3delines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The European Society of
心率加快预示心血管事件风险增加
不良终点事件发生率 (%) 估计的风险率
典型心衰症状 典型心衰体征 LVEF正常或轻度降低 左心室未扩大 有相关结构性心脏病
3
慢性心衰患者推荐检查项目
• 12导联心电图
• 全血细胞计数
• 胸部X线
• 血液生化检测
• 超声心动图
• 甲状腺功能
• 心脏核磁共振成像 • BNP、 NT-proBNP
• 核素心室造影及核 • MR-proANP
高剂量BB组死亡率低于低剂量BB组和不使用BB组
BB剂量每增加10%，死亡率降低10~21%；心房或房颤的死亡率降低3~11% 16
A.M. Romero. Importance of beta-blocker therapy optimization in elderly patients with left ventricular systolic dysfunction.
应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用
广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR≤30 ml/min和血钾
≥5 mmol/L），所有Ⅱ~Ⅳ级心衰患者（EF≤35%）均可用
不需要等待-ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量
在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱 的局面，形成了一个“金三角”。
1. 利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影
响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推 荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的 患者
2. 地高辛 (Ⅱa，B)
12
内容
1. 慢性心衰药物治疗“金三角”理念 2.慢性心衰治疗中β受体阻滞剂的管理 3.新型药物在心衰治疗中的应用
13
在心衰治疗中β受体阻滞剂管理
纳入3991名慢性充血性心衰患者(平均年龄40~80岁，NYHA分级II、III或 IV，LVEF＜40%)， 其中1990名随机接受美托洛尔12.5&25mg/d治疗，2001名患者随机接受安慰剂治疗，美托洛尔 目标剂量为200mg/d并在8周内滴定，平均随访1年，主要终点为全因死亡率
P=0.0062