流行性乙型脑炎的护理进展

1.治疗
目前临床上并没有明确的治疗乙脑的药物,主要以抗病毒(目前国际上首推的抗病毒药物为无环鸟苷[4]),抗感染为主,同时使用血管扩张剂及脱水剂,抗惊厥药物及防治中枢性呼吸衰竭的药物,并结合中医治疗,进行针刺按摩及功能训练,给予对症干预,能够提高乙脑患者的抢救成功率,预防并发症的发生,降低病死率[5]。
2.2皮肤护理应该保持患者皮肤及衣被的清洁、干燥及光滑。1~2小时为患者翻身,并按摩骨隆突处及长时间受压的部位,或者涂抹赛肤润等皮肤保护剂,或用30%~50%的酒精按摩。有条件者还可以使用气垫床或者水床,气垫棉圈等来预防压疮的发生。
2.3饮食护理乙脑患者每餐进食量不宜过多,宜进高热量,高蛋白,高维生素,清淡易消化的流质或者半流质的饮食,喝清凉的饮料。对昏迷患者,遵医嘱插胃管,定时定量进行鼻饲流质营养液,并加强胃管护理。
5.心理护理
乙脑因起病急,病情重,容易引起患者及家属的焦虑。应该向患者及其家属讲解疾病的相关知识,病情的发展变化过程,以及可能出现励患者及家属积极参与治疗和护理计划,树立其战胜疾病的信心。每次进行护理操作前要适当呼叫患者姓名,向病人解释操作及其目的,可以在患者的耳边播放其喜欢的音乐,并鼓励其多开口说话,锻炼其语言功能。
摘要:流行性乙型脑炎起病急,病情重,致残率和病死率较高,目前没有特效药,所以应该做好护理工作,重视护理干预及对症护理,以预防和降低并发症发生。并结合中医的治疗及护理方式,来提高疗效,降低乙脑患者的致残率及病死率,缩短其住院的时间。
关键词:流行性乙型脑炎;护理;中医护理
流行性乙型脑炎(简称乙脑),是乙型脑炎病毒引起的一种急性传染病。起病急,病情重,预后差。主要临床特征是高热、惊厥、意识障碍,严重的会出现呼吸衰竭,所以处理好高热、惊厥、呼吸衰竭三种症状是抢救乙脑患者的关键[1]。中医将乙脑归属于"暑温"的范畴,其病理变化主要表现为热、痰、风,而病机的关键是热毒壅盛,风火痰热,内迫心肺肝络,上蒙清窍,拢窜经络[2]。而乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病,儿童易受感染,蚊虫是主要的传播媒介,主要在夏季和秋季流行。乙脑病毒为嗜神经RNA病毒,主要引起中枢神经系统感染,以大脑皮质、间脑和中脑最为严重。
4.中医药应用及护理
近年来中医药防治乙脑的研究文献呈逐渐下降趋势[23],然我国很早就有中医药治疗乙脑的记录,中医药防治乙脑效果可观。可以选用清营汤、白虎汤、青蒿鳖甲汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮等清热解毒的中药汤剂。可按摩人中、曲池、合谷、大椎,在肘、腘窝等处采用泻法行刮痧降温[24],在风池、大椎、曲池、合谷等穴行针刺降温[25],可以在少商、商阳、十宣、大椎、耳尖等处放血泻热[26],还可以使用清热解毒汤剂来灌肠降温。
2.一般护理
2.1口腔护理要注意保持患者口腔的清洁卫生,鼓励及协助患者每日进行2~3次口腔护理。根据不同的情况用不同的口腔护理液,比如使用生理盐水漱口以保持口腔的清洁,3%过氧化氢,活性银离子抗菌液喷口腔,预防口腔溃疡;口腔真菌感染者5%碳酸氢钠漱口后涂制霉菌素片(一片加温开水调成糊状);霉菌感染者用5%碳酸氢铵溶液进行消毒[6]。口唇干裂处可涂抹唇膏。
对留有后遗症的患者可采取按摩、针灸、理疗的方式来促进恢复。对于四肢强直的患者,可以揉肩髃、曲池、合谷、肾俞、环跳、承扶、委中、后承山、阳陵、足三里等穴;对于眼斜视的患者,可重揉小天心、运太阳、揉四白等;对于痴呆失语的患者,配合针刺大椎、风池、百会、廉泉、哑门等穴;对于上肢瘫痪的患者,可以针刺尺泽、少海、曲池、举臂、肩贞、肩井、肩髃等穴;对于下肢瘫痪的患者,可以针刺三阴交、委中、承山、足三里、阳陵泉、环跳、解溪、风市等穴[31]。有研究显示穴位注射(心俞、脾俞、肾俞、足三里,注射醒脑静注射液和当归注射液)配合头针(取穴足运感区、运动区上1/5、言语一区、言语二区、智三针)治疗乙脑的后遗症效果较快[32]。
3.2惊厥的护理高热会使脑组织缺氧,导致惊厥的发生,加重脑缺氧,发生脑水肿,形成恶性循环。应该密切观察乙脑病人的呼吸、心率、血压及瞳孔的变化情况,及早发现惊厥的先兆(烦躁不安、口角或指(趾)抽动、两眼凝视、肌张力增高等),脑水肿的相关症状(心率减慢、血压升高、呼吸浅慢、抽搐等)。若发生脑水肿,遵医嘱使用脱水剂,并抬高患者的头胸部15~30°,以利于降低颅内压,同时还要观察其呼吸及心率的变化情况。对于发生惊厥的病人,在抽搐的时候用纱布裹住压舌板后由臼齿处放入口腔,以防止患者发生舌咬伤及舌后坠的情况而加重病情,危及生命。病床应设有床栏,周围放置软垫,以免抽搐时坠伤或撞伤。遵医嘱使用速效抗惊厥药物,可以安定0.3~0.5㎎/㎏静注[16],或单用普米那、安定,或安定、普米那钠交替使用[17],或10%水合氯醛灌肠以镇惊安神。根据病人的缺氧情况，选择合适的吸氧装置给患者吸氧,氧流量为5L/min。还应该保持病室环境的安静,在进行各项护理操作时,尽量集中操作,以减少对患者的刺激。需要准确记录患者24小时的出入量,以利于维持其水电解质的平衡。
3.4呼吸衰竭的护理呼吸衰竭是乙脑的主要死亡原因,应该密切观察病人的呼吸(频率、节律、深度)情况,保持呼吸道的通畅,并及时清除口鼻腔内的异物,适当给予雾化吸入,吸痰,吸氧。必要时使用呼吸兴奋剂来改善病人的呼吸情况,首选洛贝林,也可以用尼可刹米、利他林、回苏林等[21],遵医嘱使用呼吸机,行气管插管或气管切开,以帮助患者呼吸,增加机体的含氧量。严密观察患者的病情变化,做到一听二摸三看,即听痰鸣音,摸体温、脉搏,看面色、呼吸(频率、节律、深度)、瞳孔变化[22]。
抽搐患者以清热解毒、镇肝熄风为主要的治疗原则,可选用钩藤熄风散、小定风珠、大定风珠等;湿热并盛的患者可以选用杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等中药汤剂;热胜于湿的患者用三石汤等;湿胜于热的患者可以用薏苡竹叶散、三仁汤等;对于牙关紧闭,神志昏迷,手足抽搐的患者,宜辛温开达,可以选用玉枢丹、苏合香丸等[27],紫雪丹缓解抽搐效果较好[28]。还可以针刺十宣、少商、合谷、人中等穴位来止惊[29]。针刺百会、四神聪、神庭、人中、内关透外关、合谷、劳宫、后溪、三阴交、足三里、丰隆、照海、涌泉、太冲等穴,两侧进针,并且留针30min,以益气养阴,清火豁痰,开窍启闭[30]。
6.2乙脑预防蚊虫是乙脑病毒的主要传播媒介,在乙脑流行的季节应该大力开展防蚊、灭蚊工作,在居室里面安装纱门、纱窗,使用驱蚊油、蚊帐等防蚊工具。冬季及春季以消灭越名蚊为主,夏季及秋季以消灭蚊虫的滋生地为主[33]。近年我国乙脑疫苗的使用使乙脑发病率降至较低水平[34],应鼓励易感人群及偏远山区人群积极接种乙脑疫苗,降低乙脑发病率。
3.对症护理
3.1高热的护理高热是乙脑患者的首发症状。患者常常表现为无诱因的反复发热。而发热会加快机体的细胞、组织代谢,增加机体的耗氧量,然而脑细胞对缺氧耐受较低,容易引起大脑细胞及脑组织的损伤。应给予患者吸氧,病室应通风,在病室内放置水盆,有条件的将患者置于空调房内,将病室的温度控制在22~24℃,湿度控制在55%~60%比较适宜。对高热的患者应首先采取物理降温,而化学冰袋比普通冰袋降温效果好,可以在患者的头部放置盐水冰帽或者冰袋,在双侧腋下、腹股沟等大血管处放置化学冰囊[7],同时足部置热水袋保暖;用32~34℃的温水来擦拭体表的大血管,但是需要避开心前区及腹部,也可用30℃,25%~35%的乙醇200~300ml进行擦拭。降温不宜过快,以免发生虚脱,降温过程中每隔30分钟测量一次体温。物理降温效果不理想时,可用药物降温,如使用布洛芬混悬液口服,安宫牛黄丸口服以清热解毒、震惊开窍,安乃近滴鼻,赖氨匹林静脉滴注等[9],还可用生理盐水灌肠降温。必要时可以使用冬眠疗法及亚低温治疗仪(冰帽和冰毯),将水温设置在4~10℃,对于顽固性高热的患者可以使用冰毯,把温度设置在15~20℃,到体温降至36~37℃的时候停用。还可以将患者静脉滴注的液体放入到冰箱,至0~10℃时取出并用棉套保温,输入到患者的体内[11]。此外还应该关注患者的肛指温差,当肛指温差﹤6℃高热时,机体处在持续高热的阶段,物理降温有效;当肛指温差﹥6℃高热时,机体处于体温上升的阶段,物理降温无效,反而会增加机体产热[12]。高热伴四肢厥冷,末梢循环衰竭的乙脑患者,在降温的同时可以用45℃的温水浸泡四肢以保暖,促进末梢循环[13]。
3.3意识障碍的护理对于意识障碍的病人,应该保持呼吸道的通畅,及时清除口鼻腔内的异物,必要时给予吸痰。定时为病人翻身、叩背,上胸部、肩胛下方、腋下等处是有效的叩击部位,叩击的顺序是从下往上,从两边到中间,叩击的频率需≥60次/min,每次需叩击3min[19]。必要时为患者穿成人纸尿裤,并及时更换,以保持其皮肤的清洁干燥,防止皮肤损伤的发生;根据患者的情况,遵医嘱留置导尿管,并做好会阴及尿管的护理,防止发生感染。对双眼不能闭合的意识障碍患者,可以使用生理盐水纱布或者凡士林纱布来遮盖其双眼,并用0.25%的氯霉素眼药水来滴眼,以防止发生暴露性结膜炎[20]。
7.总结高热、惊厥、意识障碍三者紧密关联,可形成恶性循环,因此对乙脑患者实施对症护理可有效控制病情,降低并发症及死亡率,提高乙脑治愈率。在治疗及护理乙脑时,除西医常规治疗外,可结合中医辩证法,采用中西医结合的方法来提高乙脑治愈率,降低死亡率,降低并发症的发生,改善症状,缩短住院时间,减轻及促使后遗症恢复。
6.健康教育
6.1康复指导乙脑患者病情多较重,长期卧床,应该将患者的肢体置于功能位,防止发生强直。而对留有后遗症的患者,应该鼓励家属及患者积极配合,从被动运动开始训练肢体的功能,坚持康复锻炼,教会家属简单实用的一些康复训练技巧,及简单的按摩手法,防止肌肉萎缩及关节强直。指导家属及病人,应该规律作息,且饮食宜清淡易消化,营养丰富,每天少量多餐。