肺癌放疗靶区的定义和勾画

因病不能手术的早期NSCLC
发现早、肿瘤小、转移率低， 治愈可能性大。 年龄大、体质弱、夹杂症多， 放疗耐受性差。
掌握平衡
可手术的早期NSCLC

目前在临床上限于拒绝手术的患者 国外SBRT与手术对照的研究正在进行 国内正在酝酿启动这样的研究
SBRT的定义

每次治疗均有影像引导, 中心误差≤5mm 呼吸运动控制在5mm以内 定位CT的层厚≤3mm 使用多个非共面的射野或者弧形照射 每次剂量≥5Gy
模拟机透视
锁骨、纵隔、膈肌
肺尖、纵隔、膈肌、脊柱
双时相CT
呼吸运动曲线
双时相CT

吸气和呼气后屏气扫描不能真实反映呼 吸状态，多数情况下夸大运动幅度 器官运动各向异性，只取呼吸周期两端 时相可能遗漏中间状态的运动信息

慢速CT

扫描时间长，平均约需30分钟 患者接受X线辐射多 运动伪影大，尤其是纵隔结构显示不清 只适用于周围型肺癌
研究组
对照组
SYSU 02-02 – 治疗方法
SYSU 02-02 – 入组病例

时间：2002.6~2010.1 例数：连续86例患者，85例适合分析 随访：中位随访时间16.9 个月(6~87)
SYSU 02-02 – 病例特征
特征 年龄 性别 KPS 体重 减轻 临床 分期 中位数 范围 男 女 90 80 ＜5% ≥5% II IIIA IIIB 研究组 （n=42） 57 (40-75) 81.0% 19.0% 61.9% 38.1% 85.7% 15.3% 4.8% 26.2% 69.0% 对照组 （n=43） 56 (34-75) 83.7% 16.3% 79.1% 20.9% 95.3% 4.7% 9.8% 34.9% 55.8%
ITV-基于吸气末段影像
呼吸运动曲线
ITV-基于呼气末段影像
呼吸运动曲线
运动伪影
静止图像
运动图像
ITV 解决方法

统一外扩IM 模拟机透视 双相模拟CT 慢速模拟CT 四维模拟CT
统一外扩IM

上肺IM＝0.2-0.5cm 下肺IM＝1.0-1.5cm 肺门IM＝0.5-1.0cm 纵隔IM＝0.2-0.9cm
鳞癌 = 6mm
腺癌 = 7-8mm
CTV-N

Chen M. Int J Radiat Oncol, 2006, 64(1):140
CTV-N
CTV-N
CTV-N – 推荐

多数情况下，局部晚期NSCLC病灶大且 分布广，正常器官耐受量捉衿见肘，此 时可不再外放CTV-N 如果靶区体积不大，正常器官耐受量游 刃有余，可以考虑外扩CTV-N至阳性淋 巴结所在的结区
内容提要

ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
GTV-T – 窗宽窗位
窗位 -750 / 窗宽 850
窗位 20 / 窗宽 400
增强扫描
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺可勾画在 GTV内
图像-呼吸时相
靶区移动小于0.5cm

肺尖部肿瘤 肿瘤与胸壁粘连 肿瘤被大片不张的肺组织包绕 肿瘤巨大以致局部呼吸运动微弱
ITV
MIP
Maximum Intensity Projection
PTV(IM+SM) – 头脚方向

肺尖部：5mm 肺上部：8mm 肺中部：10mm 肺下部：15mm
早期肺癌SBRT的靶区

GTV：同前述定义 CTV：0-5mm ITV：2-5mm PTV：5mm
内容提要

ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
传统的放疗靶区

SYSU 02-02 – 入组标准

局限期SCLC 年龄18-70岁 KPS 70 体重减轻 10% 没有其他放化疗禁忌
SYSU 02-02 – 研究设计
组别 GTV 化疗后残留的 原发灶和淋巴结 化疗前的原发灶 和转移淋巴结 CTV-N 阳性淋巴结 的整个结区 阳性淋巴结 的整个结区
100
P ro g re s s io n -fre e S urviva l (% of p a tie nts )
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36
P = 0.54
p o s t-c h e m o th e ra p y p re -c h e m o th e ra p y


手工修剪的重要性
5cm
面积之比 0.69 : 1
6cm
3.14X2.52=19.63
3.14X32=28.26
手工修剪的重要性
5cm
体积之比 0.57 : 1
6cm
3.14X2.53=48.15
3.14X33=84.78
修剪 – 胸壁
心脏、大血管、脊柱
肺裂
ITV
器官活动时CT-Sim的缺陷

纵隔淋巴引流区解剖
纵隔分区(冠状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平 下叶支气管
纵隔分区(右矢状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平 下叶支气管
纵隔分区(左矢状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平
手工修剪

CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道 当自动扩出的CTV超出以上结构时，应 耐心进行手工修剪 因为体积与半径的立方成正比，细小外 缘变化都可引起较大的体积变化
脑转移瘤放疗
脑转移
颅外控制 颅外未控
单发病灶
2-3
>3
WBRT/SRS
S/SRSWBRT
SRS WBRT
WBRT
骨转移瘤
பைடு நூலகம்
椎体转移 骨盆转移 长骨转移 包括病灶及其周边即可
其他转移灶

肾上腺转移 单发的肝转移 其他部位可能影响生活质量的转移灶 局部照射即可
胸部病灶的姑息放疗
P
.20 .78 .09 .15 .67
SYSU 02-02 – 局部复发
复发 分组 野内 (%) 研究组 对照组 9 (23.7) 10 (23.8) 野外 (%) 3 (7.9) 0.81 2 (4.8) 注：5例野外复发部位均为锁骨上区域， 对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素
P
SYSU 02-02 – 无进展生存
48
60
72
84
96
T im e ( m o n th s )
SYSU 02-02 – 总体生存
100 90
O ve ra ll S u rviva l (% o f p a tie n ts )
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36
P = 0.42
p o s t-c h e m o th e ra p y p re -c h e m o th e ra p y
48
60
72
84
96
T im e (m o n th s )
NCCN指引: 靶区

根据化疗后CT勾画原发灶靶区 参考化疗前CT勾画淋巴结区域 一般情况下不做引流区预防性照射 高位纵隔淋巴结转移和纵隔型N3者可预 防性照射锁骨上区
内容提要

ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区



CT图像是一薄层体积的瞬间二维成像 每个二维图像在不同的时间获得，用这 些不同时间获得的信息重建三维体积， 却假定是在同一时间获得 假定自由呼吸下取得的图像代表器官和 肿瘤活动的平均或中间状态，平均外扩 边界可能导致严重的问题 器官运动还可造成一定程度的运动伪影
ITV-基于呼吸中段影像
呼吸运动曲线
化疗前原发灶 同侧肺门 双侧纵隔 双侧锁骨上区
GTV：化疗前 vs. 化疗后
作者 靶区 例数 复发 中位生 存(m)
Kies 1987
化疗前 残留灶
93 98
32 28
51 46
CTV：ENI or Not
作者 靶区 例数 野外复发
De Ruysscher 2006
No ENI
27
3 (11%) 都发生在同 侧锁骨上区
GTV

GTV-T：原发病灶 GTV-N：阳性的区域淋巴结
CTV

CTV-T：原发灶周围的亚临床病灶 CTV-N：预防性照射的区域淋巴引流区
ITV

器官生理运动造成的靶区移动 疗程中器官形态变化造成的靶区移动 疗程中肿瘤退缩造成的靶区形变
PTV

设备和器具相关的误差 摆位误差 每个单位都不一样
肺癌放疗靶区的定义和勾画
中山大学附属肿瘤医院 中山大学肺癌研究中心 陈 明
内容提要

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ICRU62：放疗靶区定义

大体肿瘤体积（GTV） 临床靶区体积（CTV） 内移动靶体积（ITV） 计划靶区体积（PTV）
四维CT

Cine：轴向电影扫描 RPM：实时呼吸检测 MIP：最大密度投影
4D-CT设备
PET-CT＋平板床
红外发射及探测器
ITV
CT呼 吸 门 控 技 术 示 意 图
Sig n al fro m RPM s y s t e m
X -r a y o n Fi r s t c o u c h p o s i t i o n Seco n d co u ch p o sitio n Th ird co u ch p o sitio n
PTV(IM+SM) – 左右方向

肺尖部：5mm 肺上部：6mm 肺中部：8mm 肺下部：10mm
PTV(IM+SM) – 前后方向

肺尖部：5mm 肺上部：6mm 肺中部：6mm 肺下部：8mm
内容提要

ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区

稀疏而长的毛刺则不必全 部包括
纵隔、胸壁
GTV-T – 肺不张
GTV-T – 阻塞性肺炎
GTV-N

螺旋CT上最短径 1.0 cm 一个结区内 两个成簇的淋巴结 纵隔镜或者穿刺病理阳性 PET/CT阳性
GTV-N
短径 1cm为阳性标准
PET-CT 准确性更高
CTV-T

原发灶的放疗 淋巴结的放疗 胸膜转移的放疗 对维持生活质量有很好的作用
总结

解剖学和影像学知识是靶区勾画的基础 肿瘤生物学行为特点是靶区确定的前提 肺癌靶区的确定涉及诸多细节，需在临 床实践中仔细体会，慢慢积累 在现阶段，由于疗效差，危及器官耐受 性低，多数情况下倾向于不做预防性照 射，集中力量解决临床病灶