上消化道出血指南

非静脉曲张出血 1. 药物治疗（ PPI+ 生长抑素 + 抗菌药 物） 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗
3-7
再评估 介入或手术治疗 治疗原发病和随访
急性上消化道出血疗
急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程
内镜诊疗
液体复苏PPIs
临床评估
不明原因
静脉曲张
非静脉曲张
病情严重程度分级
急性上消化道出血急诊诊治流程
静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药 物） 2.内镜治疗（EVL或EIS） 3. 出血无法控制，可行三腔管 压迫止血、介入或手术治疗 非静脉曲张出血 1.药物治疗（ PPI+生长抑素 +抗菌药物） 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗
加 强 治 疗 期 （ 天 ）
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出血程度的分级
出血的分类
轻度：失血量<500ml,即占全身总血量的 大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 10%-15 %； 出现循环障碍的征象。 中度：失血量在800 -1000ml,即占全身总 显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪 血量的20 %左右; 或粪便呈红色，但无循环障碍表现 重度：失血量>1500ml,即占全身总血量的 隐性出血：出血量小于50ml。 30 %以上。 无呕血、粪便中潜血试验阳性 出血程度的判断 >5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) >60-100ml 黑粪 >250-300ml 呕血 <400ml/次 可代偿无症状 700-800ml 全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降。 >1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa, 80mmHg)， 脉压差<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)。
中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国急救医学2010；30（4）289-293
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血
6-48 h
48 h
紧急处理
初步诊断
病情紧急评估
急诊内镜检 查24～48小 时内
否
经验性诊断评 估+治疗
是
天
静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物） 2.内镜治疗（EVL或EIS） 3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、 介入或手术治疗
数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%
时可出现下述症状
周围循 环衰竭
头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、 黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变
经3～4h以上才出现贫血;24h网织红升高;2～5h白细胞升高
其他
临床表现
发热：多数患者在24h内出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。
2．手术指征
即使是最出色的内镜专家，内镜下止血的成功 率也只有80—90%，所以少部分患者仍需进行手术 治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。
（1）内镜不能控制的动脉出血
（2）呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患 者 （3）总输血量超过3200ml
主要方法
• • • • • 局部注射止血 银夹止血 氩离子激光凝固止血 止血药物喷洒 微波止血
作用持久、递增，3～5天后达稳态 • 胃内pH维持平稳
迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、 增加剂量不能克服 胃内pH波动较大
• •
血管加压素和类似物
• 血管加压素是最有效的内脏血管收缩剂。可使所有内脏器官的血流下降， 门静脉血流 量减少和门脉压力降低。但血管加压素副作用较多，而使其临床应用受限，这与其强 力血管收缩特性有关，可引起心脏和外周缺血、心律不齐、高血压和肠缺血性改变等。 虽然加用硝酸盐后血管加压素的疗效和安全性明显改进，但联合治疗的副作用发生率 仍高于特利加压素、生长抑素和生长抑素类似物。因此，在最大有效剂量时最多持续 使用24h，可将副作用降至最低限度。血管加压素使用为0．2～0．4IU／min持续静脉 点滴，最大剂量可增加到0．8IU／min。同时加用硝酸甘油静脉点注，开始剂量40ug ／min，最大可增加到400ug／min，剂量调整以维持收缩压≥90mmHg为宜。 特利加压素是一种合成的血管加压素类似物，生物活性较长的和副作用较少，能有效 控制急性静脉曲张破裂出血，降低病死率，但本品在美国尚未批准使用。特利加压素 开始使用剂量为每4h静脉点滴2mg，一旦出血控制后剂量可减少至每4h 1mg。
红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞 计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
5
胃管抽出物有较多新鲜血
病因 诊断
时机：入院48小时内 方法： 行急诊内镜检查以明确病因并进行相 应的内镜下治疗 无法行内镜检查的患者，可根据情况
进行经验性诊断、评估和治疗
药物治疗
否
治疗后病情再次评 估出血是否控制
注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术
3-7
是
考虑重复内镜治疗或手术
治疗原发病和随访
内镜下上消化道出血治疗
1.适应症
⑴活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。 ⑵近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新 鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。
⑶过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。
氮质血症：约24-48 h可达高峰
与下消化道出血的鉴别
鉴别要点 既往史 上消化道出血 下消化道出血 多曾有下腹部疾病、包 多曾有溃疡病、肝、 块及排便异常、便秘、 胆疾病史或有呕血史。 腹痛及便血史。
上腹部闷胀，疼痛或 中下腹不适或下坠， 出血先兆 排大便 绞痛发作，恶心。 出血方式 呕血伴柏油样便。 便血，无呕血 暗红或鲜红，稀多不 柏油样便，稠或成形， 成形，大量出血时可有 便血特点 无血块。 血块。
其他药物
血管活性药物
在补足液体的前提下，如血压仍不稳定， 可以适当的选用血管活性药物（如多巴胺） 以改善重要脏器的血液灌注. 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎 性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血， 并可减少早期再出血及感染，提高存活率
抗菌药物
抗纤溶促凝药物
疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用， 对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用 此类药物。
•
生长抑素和其类似物
生长抑素和其类似物
• ，如奥曲肽和伐普肽(vapreotide)在药理剂量范围内也能 引起内脏血管收缩、降低门静脉阻力。其作用机制被认为 是抑制血管舒张性多肽(主要为胰高血糖素)的释放。抑制 胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。 近期研究表明奥曲肽有局部血管收缩效应。生长抑素及类 似物如奥曲肽和伐普肽的优点为安全性高，能持续使用5d 或更长时间。
口服止血药物
去甲肾上腺素以4～8mg加入生理盐水中，口 服、胃管或内镜下注入；凝血酶、云南白药
诊断明确后的治疗与处理
静脉曲张出血的治疗 药物治疗
首选：药物治疗。 推荐：生长抑素与抗菌药物联合治疗 控制急性食管静脉曲张出血 方法：EVL、硬化剂治疗 推荐：生长抑素联合内镜治疗 适用于出血无法控制的患者 适用于出血不能控制或出血停止后24h内
进一步检查
相应处理
药物治疗 内镜治疗 三腔管压 迫止血、 介入或手 术治疗
高危患者
低危患者
重症监护 综合治疗 大剂量PPI
内镜介入手术
PPI/H2RA 治疗原发病和随访
中华内科杂志编委会．急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志，２００９，４８（１０）：８９１ －８９４
紧急处理
2.备血、建 立静脉通道 1.严密监测 出血征象 4.药物治疗 3.快速补液
上消化道出血的特征性症状
呕血
呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用
呕血者一般都伴有黑便
上、下消化道出血均可表现为黑便
黑便 或便血
黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响
有黑便不一定伴有呕血
诊断便血前，须排除下列情况：
1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试 验阳性，但素食后即转为正常。 2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出 血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性 3、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等 时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。
输血纠正休克
病情紧急评估
1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克 指数是判断失血量的重要指标:
分级 轻度 中度 重度 失血量 （ml） ＜500 500--1000 ＞1500 血压 （mmHg） 基本正常 下降 收缩压＜80 心率 (次/min) 正常 ＞100 ＞120 血红蛋白 （g/L） 无变化 70--100 ＜70 症状 头昏 晕厥、口渴、 少尿 肢冷、少尿、 意识模糊 休克指数 0.5 1.0 ＞1.5
血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 血小板聚集及凝血不能 纤维蛋白血栓溶解
抑酸药物
• 抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和 纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和 预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 • 临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂 (H2RA)，常用的PPls针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥 拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼 替丁、法莫替丁等。
注：休克指数=心率/收缩压( mmHg)
病情紧急评估
2）是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况考虑有活动性出血:
1 2 3 4
呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便， 或伴有肠鸣音活跃
经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂 时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
急性上消化道出血诊治
Diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding
医道感想
• 读一读医学史:你会发现医学在很长一段时间是巫医合一 的。 • 印度传统医学--阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的 历史，是全世界有记载的最古老的医学系统，其最早的 医学文献出现在公元前4500年。 • 医院的各种形式可以追溯到古希腊.大约到了13世纪，医 院逐渐从教会的手中转移世俗社会。 • 医学是一头大象，人类摸了几千年，只摸清了其中的一 部分；某个疾病呢？ • 2300多年前孟子说：医乃仁术，当合仁道。前半句讲技 术层面的特殊性,后半句体现道德层面的特殊性
不同抑酸剂的作用机理
丙谷胺
雷尼; PP
壁 细 胞
PPI
H+
PPI与H2拮抗剂作用的比较
PPI • H2受体拮抗剂 拮抗组胺受体，对胃泌素 和乙酰胆碱受体无作用
抑制质子泵(泌酸的最终环节) 作用强大，完全阻止各种刺激引起 的胃酸分泌 持续用药无耐受性
•
拟酸能力有限
非静脉曲张出血的治疗
首选：药物与内镜联合治疗。 推荐：PPI、生长抑素和抗菌药物的联合 用药方法 上消化道出血的首选治疗 方法：药物局部注射、热凝止血、机械止 血 选择性血管造影 诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考 虑手术结合术中内镜止血治疗。
内镜治疗 介入治疗
外科手术治疗 复发者
气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机
呕血与咯血的鉴别
咯血 病因 结核支扩肺癌心脏病 前期症状 喉部痒感胸闷咳嗽 出血方式 咯出 血色 鲜红 血中混有物 痰 泡沫 反应 硷性 黑便 除非咽下否则没有 痰性状 常有血痰数日 呕血 溃疡肝硬化等 上腹部不适恶心呕吐 呕出 暗红 食物残渣 胃液 酸性 柏油样便，呕吐停止后仍持续数日 无痰
失血量估计
• To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always
病例分享
上消化道出血:屈氏 （Treitz）韧带以上的消 化道，包括食管、胃、十 二指肠或肝胆等引起的出 血，胃空肠吻合术后的空 肠病变亦属此范围。 常见的病因为溃疡、静脉 曲张、粘膜糜烂、肿瘤及 动、静脉畸形等，胆胰疾 病出血少见
目前推荐的经验性治疗为 质子泵抑制剂（PPI）+生 长抑素+抗菌药物（+血管 活性药物）联合用药
胃内pH对止血过程的影响

止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常


pH 6.8 以下
pH 6.0 以下 pH 5.4 以下 pH 4.0 以下
止血反应异常