综合医院失眠诊断与治疗新进展

DDD：日标准剂量
Chang CM et al. Br J Clin Pharmacol. 2013 Apr;75(4):1125-33.
79
I
• 添加使用镇静催眠药物对原发疾病的改善持续数周 后，相比单用抗抑郁药，效果趋向于不显著1,2，同 时长期使用可能带来认知功能损伤问题3
II
• 治疗过程中需警惕高剂量带来的精神症状恶化、睡 眠呼吸障碍和精神行为损害4.5
中美失眠管理指南的治疗推荐概览
非药物治疗
认知及行为干预有效，推荐用于慢 性失眠
药物干预同时进行认知行为治疗 (I级
推荐) 包括：睡眠卫生教育、松弛疗法、刺激控 包括：CBT-I、睡眠限制治疗法、生物反 制疗法、睡限制治疗法、CBT-I、传统中医 Ø药物干预占据主导地位 馈疗法、睡眠卫生教导 学治疗
睡眠
Adapt. from Billiard et al. 1981; Kales & Kales 1984; Kripke et al. 1979, 1991; Zulley et al. 2003
睡眠分期的脑电表现： a、眼快动睡眠REM（异相睡眠） b、非眼快动睡眠NREM（正相睡眠） 睡眠I期 SI：浅睡α节律减慢θ波增多 睡眠II期 SII：中睡眠以θ波为主， 出现纺梭及K综合波 睡眠III期 SIII：深睡δ波占20--50% 睡眠IX期 S IX：深睡δ波达50%以上
氟西汀 舍曲林 西酞普兰* 帕罗西汀 度洛西汀 黛力新**
*含光学异构体；**黛力新：氟哌噻吨+美利曲辛 57
1. Asnis GM et al. J Clin Psychiatry. 1999 Oct;60(10):668-76. 2. Fava M et al. J Clin Psychiatry. 2011 Jul;72(7):914-28. 3. Fava M et al. J Clin Psychopharmacol. 2009 Jun;29(3):222-30. 4. Fava M et al. Biol Psychiatry. 2006 Jun 1;59(11):1052-60. 5. 李英杰等. 中国全科医学. 2013;16(3):864-6.
人不吃饭可活20天，不喝水可 活7天，而不睡觉只能活5天
• 睡眠直接影响第二天情绪、状态和效率 • 45%车祸和50%工伤事故与缺觉有关！ • 长期失眠对健康的影响是全方位的
* 影响次日状态 理疾病诱发因素 * 诱发多系统疾病 * 常是心
• 中国十个人中有四人存在睡眠问题 • 失眠可以是精神疾病或躯体疾病的先兆 征象!
睡眠障碍分类
CCMD-3 ●非器质性睡眠障碍 失眠症 嗜睡症 睡眠-觉醒节律障碍 睡行症 夜惊 梦魇 ●其他或待分类非器 质性睡眠障碍
DSM-Ⅳ ●原发性睡眠障碍 ●睡眠失调（单纯性 失眠、单纯性嗜睡、 嗜睡发作、呼吸相关 睡眠障碍、昼夜生理 节律睡眠障碍） ●睡眠异常（梦魇、 夜惊、睡行）
根据病程分为
唑吡坦 佐匹克隆* 阿普唑仑 氯硝西泮
：
卧室
睡眠
精神上和身体 上的压力
暂时性失眠 失眠的慢性化 失眠与卧室相关
卧室
。
失眠被强化
失眠
卧室
觉醒
疗 治 理 2. 心
一项纳入13项通过神经精神学测试评价 认知功能的研究的荟萃分析，共计12项认知 项*，其中，BZDs平均使用时间9.9年。以效 应量ES作为衡量长期使用者与非长期使用者 的认知功能差异。 所有认知检测项显示长期使用BZDs者的 认知损害，效应量从-1.30至0.42，平均效应 量值为-0.74(SD=0.25)，没有效应量的95% CI大于0，所有的效应量均与0有显著差异。
• 3/4期睡眠（中期~深睡期）占总睡眠时间约25％ －对恢复体力 心理功能起重要作用 －肌肉活动消失 －很难唤醒 • 快动眼睡眠，占总睡眠时间 20％~25% －大脑对白天的经验进行整合 －呼吸加快、变浅、不规则 －眼球向各个方向快速运动，肢体肌肉暂时瘫痪
Hale Waihona Puke Baidu
睡眠结构的重要性
• 只要影响睡眠结构，均可能影响机体 的生 理功能。完整的睡眠结构与睡眠的生理作用 有着密切的关系。 • 临床常见的睡眠障碍：失眠、入睡障碍、 醒转次数增加、早醒、浅睡眠等，均对睡眠 结构的稳定性与完整性产生影响
• 失眠影响人们的健康和生活质量
睡眠结构
• 正常睡眠周期分五个阶段 －非快动眼睡眠 ( NREM )（或称慢波睡眠）
• 浅睡眠，1/2期睡眠 • 深睡眠，3/4期睡眠
－快动眼睡眠 ( REM) （或称快波睡眠） 每个周期 90-110 分钟 每晚有 4-6 个周期
• 1期睡眠（思睡期），占总睡眠时间 2%~5％ －处于半睡半醒之间 －眼球活动缓慢 －肌肉活动放缓 －易被唤醒 • 2期睡眠（浅睡期）占总睡眠时间45%~50％ －大脑活动缓慢 －呼吸均匀 －眼球活动停止
扎来普隆 Tmax（h） t1/2（h）
唑吡坦 IR
唑吡坦 CR
佐匹克隆
右佐匹克隆
～1 ～1
0.5-3 ～2.5
1.5 ～3
1.5-2 5-6
～1 ～6
唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆均有大量的循证医学证据支撑其有效
唑吡坦 扎来普隆 佐匹克隆 右佐匹 克隆
中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.
v急性失眠（病程小于1月） v亚急性失眠（病程等于 或大于1月，小于6个月） v慢性失眠（病程等于或 大于或等于6个月）
按病因划分 v原发性失眠
p 心理生理性失眠 p 特发性失眠 p 主观性失眠
v继发性失眠
v病史采集： v睡眠日记： v量表测评： v客观评估：
1、系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病，是否存在心境 障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍 2、药物或物质应用史 3、过去2-4周内总体睡眠状况 4、进行睡眠质量评估 5、对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病
·
v总体目标 v干预方式 v药物治疗 v非药物治疗 v综合干预 v传统中国医学治疗
获益
风险
既往用药反应
个体化 针对性
用药相互作用 药物不良反应 当前继发及伴 发疾病
艾司唑仑 氟西泮 夸西泮 替马西泮 三唑仑
v 二类精神药品
v 三唑仑纳入一类 精神药品管理
阿普唑仑 氯氮卓 地西泮 劳拉西泮 咪哒唑仑
v 量表测评
p p p p p
Epworth思睡量表 失眠严重程度指数 状态特质焦虑问卷 生活质量问卷（SF-36） 睡眠信念和态度问卷
p p p p p
PSQI ESS ISI Beck抑郁量表 疲劳严重程度量表
v 客观评估
主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查
p p p
多导睡眠图(polysomnogram，PSG) 多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT） 体动记录仪（actigraphy）
51
*：p<0.001
*
*
*
*
一项随机对照试验。分别各有72名失眠患者随机给予安慰剂、唑吡坦和3种剂量的右佐匹克隆治疗2天。 采用多导睡眠图记录患者的客观的睡眠结构。 唑吡坦和各剂量的右佐匹克隆均可显著延长睡眠时间，且效果接近。
睡眠总时间 (min)
52
Uchimura N et al. Sleep Med. 2012 Dec;13(10):1247-53.
发生率
50
*：p<0.01
*
慢波睡眠时长 (min) 一项随机、对照、交叉、双盲试验。72名失眠患者随机给予安慰剂、唑吡坦和3种剂量的右佐匹克隆， 试验过程包括5个阶段，每阶段包括2天用药期和5天洗脱期。采用多导睡眠图记录患者的睡眠结构。 仅唑吡坦组慢波睡眠时间显著增加。
Uchimura N et al. Sleep Med. 2012 Dec;13(10):1247-53.
一项纳入3235例MDD合并失眠患者的队列研究研究。从2001年随访至2010年。计算日平均剂量，每 1/3一次划分为低、中、高剂量，分别计算10年后的结局。 高剂量的镇静催眠药显著提高精神疾病相关风险和睡眠呼吸障碍风险。同时，呼吸障碍患者面临更高 的抗抑郁药不应性。
Li CT et al. Sleep. 2014 Apr 1;37(4):803-9.
120 100 80 60 40 20 0 21-29 30-39 40-49 60-69 觉醒（W） S1 S2 S3 S4 S3+4 REM
「參差荇菜，左右流之；窈窕淑女，寤寐
求之。求之不得，寤寐思服，悠哉悠哉， 輾轉反側。」 「關睢篇」是詩經的第一篇，它敘述著一個 美麗的相思之情，同時也是一個失眠的 案例。
（1）存在以下症状之一
p 入睡困难 p 睡眠维持障碍 p 早醒 p 睡眠质量下降 p 晨醒后无恢复感
（2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下 仍然出现上述症状
（3）患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害
p p p p p p p p p
疲劳或全身不适 注意力、注意维持能力或记忆力减退 学习、工作和（或）社交能力下降 情绪波动或易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作或驾驶过程中错误倾向增加 紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状 对睡眠过度关注
p=0.04
一项纳入479名慢性原发性失眠患者的双盲随机对照等效研究，分别给予唑吡坦(n=231)和佐匹克隆 (n=248)进行为期14天的药物治疗，分别有32名和45名患者在试验结束前停药。终点为睡眠潜伏期改善状 况(<15 min)。 唑吡坦较佐匹克隆显著缩短睡眠潜伏期的时间。
Tsutsui S et al. J Int Med Res. 2001 May-Jun;29(3):163-77.
* 分别包括感觉处理、精神运动速度、非文字记忆、 视觉空间技能、问题解决能力、注意集中力、文字记 忆、一般智力、运动控制、工作记忆、工作记忆和言 语思维。
77
Barker MJ et al. CNS Drugs. 2004;18(1):37-48.
p<0.001
p<0.001
p=0.011
p<0.001
开启心灵之窗 共同关注睡眠！
睡眠的结构 睡眠的生理心理功能 睡眠与健康的关系 失眠 睡眠卫生
睡眠基本知识
• 睡眠
• 一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况 下的生理状态，需要进行周期性循环
• 睡眠是健康的重要组成部分
• 机体复原 • 大脑对白天的经历进行整合和巩固(记忆、学习)
• 我们并非为了睡眠而睡眠，而是为了第二天能 保持清醒和活力
78
精神治疗药物致机动车事故发生风险 OR 95% CI
抗抑郁药 DDD
BZDs DDD
Z-Drug DDD
一项纳入5183名精神 治疗药物(抗抑郁药，抗精 神分裂药，BZDs和ZDrug)和31093名对照的机 动车事故状况的研究。 剂量的增加伴随更高 的事故风险。抗抑郁药和 Z-Drug均在较高剂量时， 均呈现出显著增加的事故 风险，BZDs在何种剂量 下均有可能导致事故发生。
Ø可单药或联合使用 Ø可单药或联合使用 Ø短-中效BZRAs，包括唑吡坦、 Ø短-中效BZRAs，包括唑吡坦、右 隆、右佐匹克隆、扎来普隆 (II级推荐 (II级推荐) 佐匹克隆、扎来普隆及替马西泮， 右佐匹克隆、扎来普隆及替马西 ) Ø 可与抗抑郁药物联用 (II级推荐) 或使用雷米尔通 Ø首选药物无效，换用另一种短-中效 泮，或使用雷米尔通 Ø治疗不成功时可进行换药 Ø老年患者推荐non-BZDs或褪黑素 BZRAs或褪黑素受体激动剂 (II级推荐) Ø可联合使用镇静安眠药和抗抑 Ø有焦虑和抑郁共病时，可使用具 ØBZRAs或褪黑素受体激动剂可与抗抑 受体激动剂 (II级推荐) 药物治疗 郁药 有催眠作用的抗抑郁药或联合使用 郁药物联用 (II级推荐) Ø 呼吸系统疾病患者BZDs慎用，唑 镇静安眠药和抗抑郁药 Ø老年患者使用剂量更低 Ø老年患者推荐应用non-BZDs或褪黑 吡坦及佐匹克隆未发现呼吸功能不 Ø老年患者用药策略与年轻患者答 素受体激动剂 (II级推荐) 题相似，但是使用剂量更低(雷米 良反应 Ø呼吸系统疾病患者BZDs慎用，唑吡
III
• 《中国成人失眠诊断与治疗指南》建议：(慢性失 眠患者)采用间歇治疗或按需治疗的服药方式，同 时建议每4周进行1次评估6
80
1.李英杰等. 中国全科医学. 2013;16(3):864-6. 2. Fava M et al. J Clin Psychopharmacol. 2009 Jun;29(3):222-30. 3. Barker MJ et al. CNS Drugs. 2004;18(1):37-48. 4. Li CT et al. Sleep. 2014 Apr 1;37(4):803-9. 5. Chang CM et al. Br J Clin Pharmacol. 2013 Apr;75(4):1125-33. 6. 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中华神经科杂志. 2012;45(7):534-40.