(优选)重症脑卒中患者的监护及营养支持中山大学附属第一医院
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1±周开始 1周～3周达高峰 3周～4周恢复正常
脑血流的监测
TCD监测的临床意义：
• 颅内压增高的监测: ①颅内压增高对脑血流速度的影响以大脑中动脉最明显，
大脑前动脉次之，大脑后动脉不明显。 ②颅内压增高的监测：
从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征) 三方面分析 ③颅内压增高致脑死亡的TCD表现： 脑血管内有效血流灌注消失 “钉子”波—脑死亡的最后血流改变
血氧饱和度的监测
• 血气分析的正常值：
PH 7.35～7.45 PO2 ≥60mmHg PCO2 35～45mmHg HCO3 24～28mmol/L BE ±3 SO2 ≥93%
血氧饱和度的监测
• 血氧饱和度下降的原因： •血氧饱和度下降的处理：
1.意识障碍致痰多；
1.加强吸痰，气管内雾化；
2.舌根后坠使呼吸道不通畅； 2.舌根后坠放置口咽通气管；
EEG异常，意识障碍； ②脑血流供应停止3～4分钟，脑组织内游离葡萄糖耗尽； ③脑血流供应停止5分钟，神经元开始死亡； ④脑血流供应停止8～10分钟，脑组织损伤不可逆。
脑血流Leabharlann Baidu监测
TCD监测的临床意义：
• 蛛网膜下腔出血(SAH)的监测： ①SAH后血管痉挛随着时间的延长出现动态血流变化
血流速度升高与血管痉挛导致的管腔狭窄负相关; ②血管痉挛发生在SAH后1周～1月—
呼吸的监测
• 保证有效的呼吸是抢救成功的保证
• 呼吸频率及节律的改变
• 呼吸频率的变化 1.呼吸增快：＞24次/分
高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压 （后期）或脑疝 2.呼吸减慢：＜10次/分
脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量
血氧饱和度的监测
• 血气分析的正常值：
PH 7.35～7.45 PO2 ≥60mmHg PCO2 35～45mmHg HCO3 24～28mmol/L BE ±3 SO2 ≥93%
心脏疾病，药物（β－受体阻滞剂倍他乐克，抗胆碱 酯酶药如新斯的明），体温过低，休克（中、晚）， 颅内高压（后期） • 心律不齐：即行床变心电图 最常见心房纤颤，快速房颤用洋地黄类药，定期监测 血药浓度及血生化；室颤电除颤。 • 心率过慢或心律不齐影响血压，安装临时心脏起搏器
血压的监测
• 方法：无创，有创 • 血压过高：
脑血流的监测
• 脑的供血一般以脑血流量（cerebral blood flow,CBF)表示
• 方法： ①核医学:PET,SPECT（非床边，有放射性，少用） ②经颅多普勒（Transcranial Doppler, TCD)：床边操作简表、
无创、无辐射、重复性好，仪器设备简单
• 脑血流停止时间与脑功能的关系： ①脑血流供应停止8～12秒，大脑皮层灰质氧几乎耗尽，
3.病情致呼吸困难（中脑病 变）；
4.肺部感染；
3.PH升高， PO2 、 SO2及 PCO2均下降：面罩吸氧； 4.抗感染，翻身，拍背；
5.循环差指端皮温低；
5.保暖；
6.贫血，血红蛋白低。
6.输血，营养支持；
7. PH下降， PO2 及 SO2下降， PCO2升高：气管插管，估计 1~2周不能拔气管插管尽早气 管切开。
颅内高压（早期），呼吸困难伴痰多，血容量多 （CVP高），测量体位（袖带高于心脏）
卒中急性期一般不降压，多为颅内高压所致 • 血压过低：
血容量不足（CVP低），心率快无效泵血，心律失常 如AVB,降压药，脱水过度，测量体位（袖带低于心 脏），颅内高压（后期）
低血压者要询问基础血压，不要盲目升压； 过量使用升压药（多巴胺持续＞20ug/kg/min)致急 性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升； 胶体（白蛋白，万汶）及盐水对维持血压有帮助。
重症脑卒中机械通气的临床指标
•严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸 •呼吸频率＞30～35次/分 •意识障碍，呼吸不规则 •顽固性低氧血症 （PO2＜60mmHg 或
氧合指数PO2 /FiO2＜200) •严重的呼吸性酸中毒 PH＜7.25
机械通气的相对禁忌症
•肺大疱和肺囊肿 •气胸、血气胸和纵隔气肿 •气管食管瘘 •大咯血 •低血容量，休克 •急性心肌梗死
•机械通气没有绝对的禁忌症
血氧饱和度监测的注意事项
•每天监测血气分析最少一次 •根据血气分析的结果调整呼吸机的参数 •调节参数后半小时～1小时的血气分析 是新参数作用的结果 •不要在雾化吸入后马上采动脉血
神经系统的临床监测
• 意识 • 脑神经：
眼部征象(瞳孔)，面神经，舌下神经
• 肢体运动功能及感觉功能 • 深、浅反射 • 病理征 • 脑膜刺激征 • 植物神经功能
（优选）重症脑卒中患者的监 护及营养支持中山大学附属第
一医院
重症脑卒中患者的监护
• 最有效的治疗： 尽量使患者可监测的指标维
持在正常水平
• 分析异常的原因
• 做出相应的处理
重症脑卒中患者的监护
• 脑外器官功能的监测 • 脑功能的监测 • 水电解质酸碱平衡的监测 • 营养的监测
临床一般情况的监测
• 亚低温治疗：34℃～36℃ 脑温每降低1℃，脑代谢率降低7％ 降低脑代谢，减轻神经元的再损伤； 减轻脑水肿，减少脑血流容积，降低颅内压。
心率和心律的监测
• 心率过快：＞100次/分 发热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早
期），呼吸困难，心脏疾病如心梗、心衰，药物（茶 碱类），电解质紊乱
解除病因，最多见窦性心动过速 可达龙 • 心率慢：＜60次/分
体温 心率和心律 血压 呼吸 血氧饱和度
过去病史： 既往卒中史 糖尿病，心脏病，高血压病，高脂血症 肝、肾疾病，消化系统、血液系统疾病 吸烟，喝酒
家族史
体温的监测
• 体温过高： 感染，脑干出血，脑室出血 抗感染；擦身，退热针或药；中枢性高热冰毯最有效
• 体温不升（如持续35℃）： 脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染 保暖，加温膜
正常TCD
舒张期逆向血流
“钉子”波
脑血流的监测
TCD监测的临床意义：
• 脑血流量的TCD监测: TCD不能直接测量脑血流量（CBF)，相关； 血流速度变化是CBF变化和血管直径变化共同作用的结果
故TCD监测CBF最大的缺陷： 不能判断血流速度改变是CBF变化？还是血管直径变化？ 血流速度及PI值很难对CBF和脑血管的病理生理状态准确 判断
脑血流的监测
TCD监测的临床意义：
• 颅内压增高的监测: ①颅内压增高对脑血流速度的影响以大脑中动脉最明显，
大脑前动脉次之，大脑后动脉不明显。 ②颅内压增高的监测：
从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征) 三方面分析 ③颅内压增高致脑死亡的TCD表现： 脑血管内有效血流灌注消失 “钉子”波—脑死亡的最后血流改变
血氧饱和度的监测
• 血气分析的正常值：
PH 7.35～7.45 PO2 ≥60mmHg PCO2 35～45mmHg HCO3 24～28mmol/L BE ±3 SO2 ≥93%
血氧饱和度的监测
• 血氧饱和度下降的原因： •血氧饱和度下降的处理：
1.意识障碍致痰多；
1.加强吸痰，气管内雾化；
2.舌根后坠使呼吸道不通畅； 2.舌根后坠放置口咽通气管；
EEG异常，意识障碍； ②脑血流供应停止3～4分钟，脑组织内游离葡萄糖耗尽； ③脑血流供应停止5分钟，神经元开始死亡； ④脑血流供应停止8～10分钟，脑组织损伤不可逆。
脑血流Leabharlann Baidu监测
TCD监测的临床意义：
• 蛛网膜下腔出血(SAH)的监测： ①SAH后血管痉挛随着时间的延长出现动态血流变化
血流速度升高与血管痉挛导致的管腔狭窄负相关; ②血管痉挛发生在SAH后1周～1月—
呼吸的监测
• 保证有效的呼吸是抢救成功的保证
• 呼吸频率及节律的改变
• 呼吸频率的变化 1.呼吸增快：＞24次/分
高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压 （后期）或脑疝 2.呼吸减慢：＜10次/分
脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量
血氧饱和度的监测
• 血气分析的正常值：
PH 7.35～7.45 PO2 ≥60mmHg PCO2 35～45mmHg HCO3 24～28mmol/L BE ±3 SO2 ≥93%
心脏疾病，药物（β－受体阻滞剂倍他乐克，抗胆碱 酯酶药如新斯的明），体温过低，休克（中、晚）， 颅内高压（后期） • 心律不齐：即行床变心电图 最常见心房纤颤，快速房颤用洋地黄类药，定期监测 血药浓度及血生化；室颤电除颤。 • 心率过慢或心律不齐影响血压，安装临时心脏起搏器
血压的监测
• 方法：无创，有创 • 血压过高：
脑血流的监测
• 脑的供血一般以脑血流量（cerebral blood flow,CBF)表示
• 方法： ①核医学:PET,SPECT（非床边，有放射性，少用） ②经颅多普勒（Transcranial Doppler, TCD)：床边操作简表、
无创、无辐射、重复性好，仪器设备简单
• 脑血流停止时间与脑功能的关系： ①脑血流供应停止8～12秒，大脑皮层灰质氧几乎耗尽，
3.病情致呼吸困难（中脑病 变）；
4.肺部感染；
3.PH升高， PO2 、 SO2及 PCO2均下降：面罩吸氧； 4.抗感染，翻身，拍背；
5.循环差指端皮温低；
5.保暖；
6.贫血，血红蛋白低。
6.输血，营养支持；
7. PH下降， PO2 及 SO2下降， PCO2升高：气管插管，估计 1~2周不能拔气管插管尽早气 管切开。
颅内高压（早期），呼吸困难伴痰多，血容量多 （CVP高），测量体位（袖带高于心脏）
卒中急性期一般不降压，多为颅内高压所致 • 血压过低：
血容量不足（CVP低），心率快无效泵血，心律失常 如AVB,降压药，脱水过度，测量体位（袖带低于心 脏），颅内高压（后期）
低血压者要询问基础血压，不要盲目升压； 过量使用升压药（多巴胺持续＞20ug/kg/min)致急 性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升； 胶体（白蛋白，万汶）及盐水对维持血压有帮助。
重症脑卒中机械通气的临床指标
•严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸 •呼吸频率＞30～35次/分 •意识障碍，呼吸不规则 •顽固性低氧血症 （PO2＜60mmHg 或
氧合指数PO2 /FiO2＜200) •严重的呼吸性酸中毒 PH＜7.25
机械通气的相对禁忌症
•肺大疱和肺囊肿 •气胸、血气胸和纵隔气肿 •气管食管瘘 •大咯血 •低血容量，休克 •急性心肌梗死
•机械通气没有绝对的禁忌症
血氧饱和度监测的注意事项
•每天监测血气分析最少一次 •根据血气分析的结果调整呼吸机的参数 •调节参数后半小时～1小时的血气分析 是新参数作用的结果 •不要在雾化吸入后马上采动脉血
神经系统的临床监测
• 意识 • 脑神经：
眼部征象(瞳孔)，面神经，舌下神经
• 肢体运动功能及感觉功能 • 深、浅反射 • 病理征 • 脑膜刺激征 • 植物神经功能
（优选）重症脑卒中患者的监 护及营养支持中山大学附属第
一医院
重症脑卒中患者的监护
• 最有效的治疗： 尽量使患者可监测的指标维
持在正常水平
• 分析异常的原因
• 做出相应的处理
重症脑卒中患者的监护
• 脑外器官功能的监测 • 脑功能的监测 • 水电解质酸碱平衡的监测 • 营养的监测
临床一般情况的监测
• 亚低温治疗：34℃～36℃ 脑温每降低1℃，脑代谢率降低7％ 降低脑代谢，减轻神经元的再损伤； 减轻脑水肿，减少脑血流容积，降低颅内压。
心率和心律的监测
• 心率过快：＞100次/分 发热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早
期），呼吸困难，心脏疾病如心梗、心衰，药物（茶 碱类），电解质紊乱
解除病因，最多见窦性心动过速 可达龙 • 心率慢：＜60次/分
体温 心率和心律 血压 呼吸 血氧饱和度
过去病史： 既往卒中史 糖尿病，心脏病，高血压病，高脂血症 肝、肾疾病，消化系统、血液系统疾病 吸烟，喝酒
家族史
体温的监测
• 体温过高： 感染，脑干出血，脑室出血 抗感染；擦身，退热针或药；中枢性高热冰毯最有效
• 体温不升（如持续35℃）： 脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染 保暖，加温膜
正常TCD
舒张期逆向血流
“钉子”波
脑血流的监测
TCD监测的临床意义：
• 脑血流量的TCD监测: TCD不能直接测量脑血流量（CBF)，相关； 血流速度变化是CBF变化和血管直径变化共同作用的结果
故TCD监测CBF最大的缺陷： 不能判断血流速度改变是CBF变化？还是血管直径变化？ 血流速度及PI值很难对CBF和脑血管的病理生理状态准确 判断