晚期血吸虫病人调查表和信息管理卡

江苏省晚期血吸虫病人调查表
姓名：性别：身份证号码：
地址：县乡村组邮编：电话：
晚血确诊时间：年月建卡时间：年月病原学治疗史：次末次治疗时间：年DDIA：
上消化道出血史：１．无２．有次末次出血时间：年腹水史：１．无２．有末次腹水时间：年脾切史：１．无２．有切脾时间：年症状：１．腹痛２．腹泻３．便秘４．腹泻、便秘交替５．劳动能力：正常稍低较差６．劳动耐力：正常稍低较差７．其它：
精神状态：１．良好２．一般３．较差营养状况：１．良好２．一般３．较差肝脏：肋下：㎝剑下㎝边缘：１．锐利２．钝
质地：１．软２．中３．硬压痛：１．无２．轻３．中4．重脾脏：肋下：㎝分级：ⅠⅡⅢ
腹壁静脉曲张：１．无２．有下肢浮肿：１．无２．有
调查者：调查时间：年月日
医学检查：
Ｂ超：肝脏
脾脏腹水
血常规：红细胞血红蛋白白细胞血小板
肝功能：总蛋白白蛋白ＡＬＴＧＧＴ
晚血分型、分类：
晚血分型：１．巨脾型２．腹水型３．结肠增殖型４．侏儒型
病情分类：１．临床治愈２．病情稳定３．尚需治疗
检查单位：检查时间：年月日
江苏省晚期血吸虫病人信息管理卡
姓名：性别：身份证号码；
地址：邮编：联系电话：
晚血分型：；病情分类：；确诊时间：年月建卡时间：年月；建卡单位：
信息变更：
①变更内容：
变更时间：变更者：
②变更内容：
变更时间：变更者：
③变更内容：
变更时间：变更者：
注：
晚血分型：１．巨脾型２．腹水型３．结肠增殖型４．侏儒型病情分类：１．临床治愈２．病情稳定３．尚需治疗
转归：１．痊愈２．好转３．无变化４．恶化。