脑出血后血压管理_【PPT课件】

血压管理的理论原则
• 中华神经外科杂志研究表明，当脑出血 患者发病60 h 内使血压降至 160/90 mm Hg以下时，有改善预后的趋势 。
血压管理的理论原则
• 回顾性研究表明，入院时的急性期过快 降压与病死率升高相关。
卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内 压自动调节曲线右移。正常人平均动脉压（ MAP）大约在50～150 mm Hg时，脑血流量保 持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的平 均动脉压水平，因此对于正常人可以耐受的平 均动脉压水平，高血压性卒中的患者就有出现 低灌注的危险。长期的低灌注造成脑梗的发生 。
围手术期血压的调控
3、不主张控制性高血压，神经外科术后高血 压、心动过速发生率高达80％。导致颅压增 高、颅内出血、心肌缺血，应维持合理的血 压持续至术后
4、为防止SAH颅内血管手术后致命的血管痉 挛发生，夹闭动脉流后要提升血压
– 收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg，暂时尚可不必 使用静脉降压药，先降颅压，必要时再用降压药。
– 血压降低幅度不宜过大，避免MAP下降幅度>20%,否则可能
造成脑低灌注。 – 收缩压<150mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。
– 对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应 适当提高,以保证足够的脑灌注
续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压
2 If 收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有颅
内压增高的证据或怀疑，考虑监测颅内压，间断或持续 静脉用药降压，以保证脑灌注压＞60-80mmHg
3 If 收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，但无
ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度 降压（eg，MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg），每 15分钟给病人做一次临床检查
• 理论上，血压升高可能增加最初几小时破裂小动 脉继续出血的风险
• 血压与ICP升高和出血的体积有关系 • 很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩
大和ICP增高的反应
血压管理－2010 美国指南
自发性脑出血血压升高时的治疗建议
1 If 收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，考虑持
改变以及儿茶酚胺水平升高等 • 其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束
缚、气管插管的刺激及血容量不足早期等
血压管理的理论原则
• 高血压与血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风 险
–有学者回顾性分析76名高血压脑出血患者的资 料，发现与收缩压≤150mmHg相比，收缩压≥160 mm Hg与血肿增大显著相关。
脑出血术后的血压管理
神经外科
序言
☺重要但常被忽视的 话题！
脑出血术后的血压 管理！
主要内容
1 2 3 4
脑出血概述 血压管理的理论原则 血压管理：相关指南 降压治疗的注意事项
概述
脑 出 血
自 发 性 脑
原发性脑出血
来自百度文库
占78-88％，主要由慢 性高血压(或CAA)所致
出 血
继发性脑出血
血管畸形、凝血障碍、 肿瘤等等
–有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续 控制不充分与临床预后不良相关。
——血压的控制与患者的预后息息相关
血压增高的原因
• 慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血 压控制不良；
• 脑干受压的反应，即Cushing–Kocher反应，来维 持脑灌注；
• 脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑 • 应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的
• 基于以上证据：控制脑出血患者急性期血压是合 理的，但是平均动脉压必须控制在合理的范围之 内
血压与组织病理的变化
主要内容
1 脑出血概述 2 血压管理的理论原则 3 血压管理：相关指南 4 降压治疗的注意事项
血压管理－2010 美国指南
• 患者的最适血压水平应基于个体因素，如慢性高 血压、ICP、年龄、脑出血的可能原因和距发病的 时间等来确定目标值
– 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
围手术期血压的调控
• 血压的控制必须考虑病人的基础条件、颅内压 的高低和颅内顺应性等对脑灌注压的影响
• 控制性低血压应慎用！理由是： 1. 动脉压是维持局灶脑缺血时侧支循环的决定因
素
2. 动脉瘤夹闭术可以用暂时夹闭载瘤动脉阻断血 流防止动脉流破裂，即使破裂用填塞和暂时夹 闭预后也优于控制性降压
外伤性脑出血
在发达国家，原发性脑出 血约占所有脑卒中的 6.5~19.6 %，我国统计的数 据为18.8~47.6%
概述
1年病死率: A 脑叶 57% BC 深部脑组织 51% D 脑干 65% E 小脑 42%
概述：脑出血与高血压
• 脑出血后血压增高常见，血压增高与临床预后不 良相关： –有报道约75％的脑出血病人收缩压 ≥ 140 mmHg，其中：140－184mmHg 50％，185－ 219mmHg 17％，≥220mmHg 3％。
血压管理－国内指南
• 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既 往高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而 定。一般可遵循下列原则：
– 不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进 行降血压治疗。
– 血压≥200/110mmHg时，降颅压的同时慎重平稳降血压治疗，使血 压维持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右；
血压管理的理论原则
• 多数学者支持脑灌注压维持在60 mm Hg以上
•CPP=MAP-ICP
脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内 压（ICP）
血压管理的理论原则
• 结论 – 大多数的脑出血患者血压是升高的 – 血压升高与血肿扩大和神经功能转归不良相关 – 急性期过快降血压可能导致脑灌注不足
SBP 收缩压 MAP 平均动脉压
血压管理－澳大利亚指南
• 急性期血压处理尤为重要， 然而目前尚无完成的随机研 究来指导该治疗。只有一项 仅有27例患者的证据级别为 Ⅳ级的研究，即保持血压在 160/90 mm Hg以下是可行的 、安全的，并且血肿增加的 百分比也很低。在强有力证 据出现之前，一致的观点是， 对既往有高血压的脑出血降 压治疗只需保持平均动脉压 <130 mmHg。