双钢板内固定结合植骨治疗高能量胫骨平台骨折

双钢板内固定结合植骨治疗高能量胫骨平台骨折[摘要] 目的探讨双钢板结合植骨治疗高能量胫骨平台骨折的临床疗效。

方法 2008年10月～2011年10月，应用双钢板内固定结合植骨术治疗高能量胫骨平台骨折患者，其中ⅴ型骨折15例，ⅵ型骨折10例。

结果本组患者均获随访，随访时间6～36个月，平均（16.50±1.35）个月。

随访期内无明显关节面再次塌陷及力线的丢失。

术后3个月根据x线片测量胫骨股胫角平均为（175.00±2.39）°，胫骨平台内翻角平均（84.00±3.76）°，后倾角平均为（7.00±2.47）°。

终末随访从膝关节活动范围、行走步态、疼痛程度评价，术后1年膝关节hss评分平均（86.40±2.27）分（64～97分），其中优12例，良9例，可4例，优良率（91.04±3.36）%。

无膝内、外翻畸形，无钢板、螺钉断裂，无深部感染及内外固定失败。

结论采用双钢板内固定结合植骨能为高能量胫骨平台骨折提供良好的力学稳定性，降低并发症的发生率，获得理想的膝关节活动度。

[关键词] 胫骨平台骨折；双钢板；植骨
[中图分类号] r683.42???[文献标识码] b???[文章编号] 2095-0616（2012）22-227-03
treatment for high-energy fractures of tibial plateau using double steel plates internal fixation and bone grafting zhi?jianxun
orthopedic department， people’s hospital of yucheng county， yucheng 476300，china
[abstract] objective to investigate the treatment for high-energy fractures of tibial plateau using double steel plates internal fixation and bone grafting. methods 25 patients， which include 15cases of type ⅴ and 10 of type ⅵ， who suffered high-energy fractures of tibial plateau were admitted into author’s hospital between october 2008 to october 2010. all of them treated by double steel plates internal fixation and bone grafting. results the average follow-up period was （16.50±1.35） months （6-36months）. no obvious articular surface subsidence and the force line lost again in all cases. the cohort had a mean 3 months postoperative femorotibial angle of （175.00±2.39）°， a mean 3 mons postoperative tibial plateau angle of （84.00±3.76）°and a mean 3 mons postoperative posterior slope angle of （7.00±2.47）°. the excellent and good rate was （91.04±3.36） %， no inversion or eversion of the knee occurred， and no breakage of screw and plate experienced，and no deep infection happened. conclusion double steel plate’s internal fixation and bone grafting in the treatment
of high-energy fractures of tibial plateau can obtain excellent biomechanical stability， lower complication rate and better range of motion of knee.
[key words] tibial plateau fractures； double plates； bone grafting orthopedic
高能量损伤所致的复杂胫骨平台骨折，schantzker分型为schatzker ⅴ型、ⅵ型，若治疗不当易产生术后平台再次塌陷、创伤性关节炎以及关节功能障碍[1]。

自2008年10月～2011年10月，笔者采用双钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗复杂胫骨平台骨折25例，疗效满意。

1?资料与方法
1.1?一般资料
选择接受双钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗的复杂胫骨平台骨折患者25例，男16例，女9例，年龄19～62岁，平均（36.35±3.26）岁。

损伤原因：车祸伤13例，重物砸伤8例，高处坠落伤4例。

骨折类型：根据schatzker分类，ⅴ型骨折15例（双髁骨折），ⅵ型骨折10例。

骨折全部为闭合骨折，合并膝关节内外侧副韧带损伤3例，半月板损伤2例，前交叉韧带损伤2例，合并胫骨干骨折7例。

所有病例均常规行膝关节x线摄片应拍前后位侧位及左右45°斜位、膝关节ct平扫、三维图像重建，部分患者行膝关节mri检查。

1.2?手术方法
所有患者术前均行跟骨牵引、消肿等治疗，待皮肤出现皱纹软组织条件允许后再行手术治疗。

采用切开复位双钢板固定植骨术。

连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，上气压止血带，先在膝关节内侧采用后内侧切口，有限切开，保护软组织床，纵形劈开“鹅足”，牵向前方，暴露内后侧骨折线，复位后内侧骨折块，牵引复位并维持内侧柱力线，内侧胫骨骨折块一般呈大块，直视下整复关节面、取自体带皮质髂骨块植骨，尽量恢复关节正常解剖关系，克氏针临时固定，用小的防滑移钢板固定；检查内侧副韧带和交叉韧带，如有损伤则用3-0可吸收缝线缝合修复半月板，修复内侧副韧带和交叉韧带；再取膝关节前外侧切口，近端起自髌骨上3 cm，向远端延伸超过骨折部位的下缘，平行于髂胫束前缘切开筋膜，髌骨前面的剥离应在筋膜下进行，注意避免皮瓣下软组织不必要的剥离，向上牵开半月板，显露关节内结构，如半月板撕裂损伤，尽可能修复半月板，牵开外侧骨块显露胫骨髁的中央部分，显露塌陷的关节面及中央塌陷的骨松质，撬起塌陷骨折块，这样在干骺端就形成一空腔，必须植骨填充，如不植骨，可发生再移位及骨折块下沉。

取自体髂骨植骨，当植骨充满胫骨抬高的骨折块下方空腔后，所植骨块必须用挤压器压紧；然后，将胫骨外髁骨折块复位，使其与关节骨折块紧密地对合在一起，必须将关节面的外侧缘复位至股骨髁下方，以便获得支撑，克氏针临时固定。

用l型支撑钢板或锁定钢
板做最终固定，钢板置于胫骨髁的前外侧，支撑钢板需精确塑形使其与胫骨髁和干骺端的外形相一致。

选择合适长度的松质骨螺钉将钢板固定于髁部，该螺钉必须能透过内侧骨皮质，用皮质骨螺钉将钢板固定于胫骨干部位。

c型臂x线机检查关节面复位情况，内外侧切口内放置负压引流管。

1.3?术后处理
将膝关节用石膏托固定。

术后48 h拔除引流管。

3～4 d后如果伤口愈合满意，可去除石膏托，开始进行股四头肌练习及轻微的主动活动，也可使用被动活动机器辅助活动。

患者拆线后可不负重活动，如果半月板周边已行广泛缝合或伴有交叉韧带损伤重建的患者，需固定3周左右，然后开始运动练习。

4周后开始膝关节主动活动并扶拐不负重行走，负重要6～8周以后。

术后即刻和第3、6、12个月分别复查标准正、侧位x线片，并测量胫骨股胫角（fta），胫骨平台内翻角（tpa）和后倾角（pa）。

通过x线片及临床检查判定骨折愈合时间，并记录患者完全负重的时间。

术后1年测定膝关节功能。

参照hss膝关节临床功能评分标准进行评分[2]。

1.4?统计学处理
所有数据均采用spss13.0系统处理，采用方差分析，p<0.05为差异有统计学意义。

2?结果
25例获得随访，随访时间6～36个月，平均（16.50±1.35）个
月。

随访期内无明显关节面再次塌陷及力线的丢失。

术后3个月根据x线片测量胫骨股胫角（fta）平均（175.00±2.39）°，胫骨平台内翻角（tpa）平均（84.00±3.76）°，后倾角（pa）平均（7.00±2.47）°。

终末随访从膝关节活动范围、行走步态、疼痛程度评价，术后1年膝关节hss评分平均（86.40±2.27）分（64～97分），其中优12例，良9例，可4例，优良率（91.04±3.36）%。

无膝内、外翻畸形，无钢板、螺钉断裂，无深部感染及内外固定失败。

3?讨论
高能量损伤所致的复杂胫骨平台骨折是一种严重的负重关节内骨折，当发生schatzkerⅴ型及ⅵ型骨折时，骨折存在矢状面的劈裂、关节面塌陷、合并交叉韧带、半月板或伴有胫骨干骨折移位等问题，胫骨平台的稳定依靠3个骨性结构：中间部分（包括交叉韧带的附着点），内侧以及外侧平台。

开放性或闭合性骨折都必须评估软组织的损伤情况。

体检应侧重于软组织覆盖的完整性，特别是水泡的出现，浅表擦伤以及脱套伤，在这些损伤充分愈合前，手术应避开这些区域，半月板和韧带在膝关节的稳定和功能方面有着重要的作用，半月板可以吸收震荡，并增加胫骨关节的稳定性，尽量修复和重建。

因此胫骨平台骨折内固定需要坚强的把持力，骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素，而双钢板固定自体植骨术可以为累及内外髁的胫骨平台骨折提供良好的力学稳定性[3]。

生
物力学分析表明，双侧支撑钢板并植骨术后长期稳定性好，然而仅仅单独外侧支撑钢板固定双髁平台骨折则稳定性差，易出现内固定失败，造成骨折再移位或骨折在塌陷，严重影响术后膝关节功能的恢复。

schatzkerⅴ型及ⅵ型骨折常同时累及内外髁，内后髁骨折易造成膝关节不稳或脱。

ct扫描及三维重建可以显示骨折移位和关节面塌陷情况，以及其他伴随损伤。

ct扫描和多平面重建对制定微创手术计划非常有益。

术前依据ct扫描的结果行内侧切口，钢板放置于骨膜外通常放置在内后侧，应限制内后侧切口大小促其刚好放置钢板避免大的骨膜下剥离。

内外侧双钢板以一定的角度放置及螺钉交叉固定，可使胫骨近侧骨折端在矢状位及冠状位均获得可靠的稳定性，充分体现了中心性固定的生物力学特点，防止出现骨折块移位和膝关节内外翻畸形，从而有效地维持了下肢力线[4]。

作内外双切口时内外切口之间的距离要尽量宽，大于7 cm。

手术时要做全层皮瓣的翻开，不要做皮肤与深筋膜之间的剥离。

可减少皮瓣坏死的概率。

行双钢板固定时先通过内侧钢板固定较完整的关键骨折块，为外侧骨折块的解剖复位创造力学条件。

因t型小钢板上方有3个钉孔，可向多个方向打钉，增加固定的稳定性，较直钢板更有优势。

外侧因有较多的软组织覆盖，t、l形钢板均可选择，最好使用锁定钢板。

用双钢板固定严重胫骨平台粉碎骨折后，对骨折形成坚强固定，能够允许膝关节早期进行功能锻炼，以改善膝关节功能，胫骨近端力线的恢复对膝关节的稳定和良好的预后至关重要，
因此笔者体会是术中尽可能对胫骨全长进行透视，来观察tpa和pa 的恢复情况[5]。

剥离钢板植入时可用微创技术，c臂x线机下透视复位，骨膜外剥离器开隧道，植入钢板，有利于骨折愈合，减少软组织损伤，减少皮肤坏死的可能[6]。

胫骨平台骨折的治疗目的应获得稳定，好的对线，可动和无疼痛的关节，减少创伤后关节炎的危险，理想的膝关节功能应具有关节稳定，相适应而健康的关节软骨和关节面的平衡。

凡塌陷区在复位后均存在空腔，需用髂骨充填，起到支撑作用。

植骨材料使用带骨皮质的自体髂骨，而不主张使用人工骨和异体骨，植骨时必须打压植骨，可防止术后植骨吸收关节面再度塌陷[7]。

对合并有韧带损伤的骨折，除治疗骨折外，应尽可能早期切开韧带修补，早期未能修补的损伤，晚期存在膝关节不稳定，根据其不同创伤病理特点，行损伤韧带再造重建术，半月板损伤，若已破裂无法保留，可给予切除，为显露关节面，可沿半月板边缘分离，暂时翻开，以便更清楚地暴露关节面，骨折复位后在放回原处，与周缘组织缝合固定。

术后抬高患肢，并尽早进行股四头肌等长收缩练习。

也可应cpm机。

在患者恢复股四头肌控制力以前应使膝关节制动。

应避免膝关节休息位屈膝，防止关节挛缩。

通过7～10 d训练，膝关节屈曲至少要达到90°。

术后随访未发现固定失效，采用双钢板内固定结合植骨能为高能量胫骨平台骨折提供良好的力学稳定性，降低并发症的发生率，获得理想的膝关节活动度。

[参考文献]
[1] 李军，张兴睿，胡文勇.复杂型胫骨平台骨折手术策略及疗效分析[j].华西医学， 2011，23（6）：890-892.
[2] 周春晖.复杂性胫骨平台骨折的手术治疗[j].中国矫形外科杂志，2010，19（22）： 1923-1925.
[3] 陈晓勇，邓建龙.双侧钢板内固定治疗高能量胫骨平台骨折[j].临床骨科杂志， 2009，17（1）：58-60.
[4] 刁振鸿，陈晔，马向阳.双切口双钢板加植骨治疗高能量胫骨平台骨折[j].实用骨科杂志，2009，21（1）：10-11，17.
[5] 万克，杨朝栋.双钢板内固定结合植骨治疗复杂胫骨平台骨折[j].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：372-373.
[6] 王德超.双钢板治疗复杂胫骨平台骨折[j].临床骨科杂志，2011，25（3）：270，273.
[7] 台会平.双切口、双钢板加植骨治疗schatzkerⅴ、ⅵ型胫骨平台骨折[j].临床骨科杂志，2011，22（5）：596-597.
（收稿日期：2012-07-24）。