左西孟旦治疗老年难治性心力衰竭的血流动力学改变和临床疗效论文
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讨论
难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是目前临床上 比较棘手的一种危重症。近年，由于环境、饮食、生活方式以 及社会老龄化的问题等因素的影响，各种原因导致的心脏功 能衰竭的患者增加，各种心脏病的终末期表现为难治性心力 衰竭的患者也不断增加。临床上治疗难治性心力衰竭虽然 有多种措施，诸如控制饮食、调整作息、应用利尿剂及血管扩 张剂和使用正性肌力药物等。临床上应用的传统正性肌力 药物洋地黄、β 受体激动剂和磷酸二醋酶抑制剂，共同之处 在于通过增加心肌细胞内钙离子浓度来增加心肌细胞的收 缩力。但它们的共同缺点是增加心肌耗氧量，有导致恶性心 律失常的可能[3]。而新型钙增敏剂左西孟旦通过不同于传统 正性肌力药物的作用机制改善心功能，增加细胞收缩蛋白对 钙离子的敏感性及可以使血管壁的 ATP 依赖性钾离子通道 得以开放而兼有强心和扩血管作用，且强心时不增加心肌耗 氧，因此适用于心力衰竭患者的强心治疗。其具有独特的双 重作用模式，能增加心脏输出，并使血管扩张，在改善心脏泵 功能时并不增加心率[4]，能有效缓解症状，改善预后，也不增 加恶性心律失常危险；静脉滴注 24 h 后，持续发挥作用长达 7～10 d，可改善慢性心力衰竭患者低心输出量综合征的血 流动力学参数和临床状态，而不增加心肌耗氧，能被心力衰 竭患者耐受且不良反应发生率低。
2. 方法：采用全功能床边心电监护仪（美国通用电气公 司生产）和 Swan-Ganz 四腔漂浮导管（爱德华生命科学公司 生产），局部麻醉下行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置入漂浮 导管至肺动脉备用。患者常规使用利尿剂、ACEI、血管扩张 剂等药物，另加用左西孟旦（齐鲁制药，规格：5 ml，12.5 mg）， 前 10 min 以 24 μg/kg 静 脉 注 射 ，此 后 采 用 微 量 泵 以 0.1 μg（/ kg·min）持续静脉泵入 24 h，其间停用洋地黄和多巴酚 丁胺等强心药物。
[6] 邹继红, 张秋英, 刘影 . 慢性心衰合并房颤患者血浆脑钠肽的 变化及意义[J]. 世界中西医结合杂志, 2015, 10(1): 72-74. DOI: 10.13935/j.cnki.sjzx.150101.
[7] 郝国贞, 高恒波, 范卫泽, 等 . 左西孟旦治疗老年慢性心力衰竭 的 效 果 与 安 全 性 评 价 [J]. 中 国 全 科 医 学, 2015, 18(26): 31533157. DIO: 10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.007.
[3] 鄢飞奔 . 米力农与多巴酚丁胺治疗重度充血性心力衰竭的疗 效比较[J]. 吉林医学, 2011, 32(35): 7489-7490. DOI: 10.3969/j. issn.1004-0412.2011.35.054.
[4] 杜 贺, 史 承 勇 . 左 西 孟 旦 的 研 究 新 进 展 [J]. 中 国 循 环 杂 志, 2014, 29(7): 555- 557. DOI: 10.3969/j.issn.1000- 3614. 2014. 07. 020.
4. 疗效评定：显效为心功能改善≥2 级，有效为心功能改 善 1 级，无效为心功能无改善或恶化。显效 + 有效为总 有效。
5. 统计学方法：使用 SPSS 13.0 软件进行统计分析，符合 正态分布计量资料以 x ± s 表示，比较采用 t 检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
中国医师进修杂志 2016 年 9 月 5 日第 39 卷第 9 期 Chin J Postgrad Med，September 5 2016，Vol.39，No.9
果还显示，治疗前后心率和 MAP 无明显变化，由于心肌耗氧 量与患者心率和 MAP 相关，应用左西孟旦没有增加心肌耗 氧量，和以往的研究一致 。本 [7-10] 研究用药后 2 例患者出现 恶心、不适感；1 例出现室性期前收缩，经纠正低钾血症后消 失，未发现严重的室性心律失常，故认为难治性心力衰竭患 者应用左西孟旦治疗是安全的[11-12]。
[5] Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, et al. Quantifying the added value of BNP in suspected heart failure in general practice: an individual patient data meta-analysis[J]. Heart, 2011, 97(12): 959963. DOI: 10.1136/hrt.2010.220426.
Βιβλιοθήκη BaiduDOI：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.09.024 作者单位：100038 北京，首都医科大学附属复兴医院心内科 通信作者：韩凌，Email：hling966@sina.com
肌病、严重心律失常、严重电解质代谢紊乱、哮喘及伴有气管 痉挛的阻塞性肺病患者。25 例患者中，男 15 例，女 10 例， 年龄 64～85（71 ± 5）岁。病因：冠心病 10 例，扩张性心肌病 6 例，高血压性心脏病 4 例，老年退行性心脏瓣膜病 4 例，风 湿性心脏病 1 例。
【关键词】 心力衰竭； 血流动力学； 利钠肽，脑； 回顾性研究； 左西孟旦
难治性心力衰竭是各种心脏病发展至晚期的一个临床 综合征。常规抗心力衰竭治疗效果差，病死率高，而老年人 的难治性心力衰竭治疗更是临床的一大难题。虽然目前已 有报道心脏再同步化治疗、左心室辅助装置、心脏移植等新 技术用于顽固性心力衰竭的治疗，但药物应用仍是现阶段主 要的治疗手段[1]。左西孟旦属于钙离子增敏剂，通过作用于 细胞内的钙稳态而起到增强心肌收缩力的作用。在国外，左 西孟旦已得到广泛应用，主要用于对利尿剂、血管扩张剂、洋 地黄和多巴酚丁胺强心治疗无效或疗效欠佳的急、慢性顽固 性心力衰竭患者[2]。国内关于左西孟旦的应用尚在初步应用 阶段，关于药物血流动力学的改变报道不多。本研究观察了 左西孟旦治疗老年顽固性心力衰竭的血流动力学改变和临 床疗效，现报道如下。
资料与方法
1. 一般资料：选择 2012 年 1 月至 2016 年 1 月在我院冠 心病监护病房（CCU）住院治疗的老年难治性心力衰竭患者 25 例，入选标准：符合难治性心力衰竭的诊断标准[1]，纽约心 脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；年龄 ≥ 60 岁；经常规 吸氧、利尿剂、扩张血管药物、洋地黄、多巴酚丁胺、血管紧张 素转换酶抑制剂（ACEI）等治疗后心力衰竭症状未缓解。排 除标准：严重肝肾功能不全、严重瓣膜狭窄、梗阻型肥厚性心
3. 观察指标：观察左西孟旦治疗前、治疗 24 h 后和治疗 1 周后的肺毛细血管楔压（PCWP）、中心静脉压（CVP）、心脏 指数（CI）、心输出量（CO）、心率和平均动脉压（MAP）；并测 定血浆脑钠肽，于上述时间清晨空腹用无抗凝剂的真空采血 管抽取肘静脉血 3 ml，采用酶联免疫吸附法检测。观察左西 孟旦不良反应发生情况。
·851·
结果
25 例患者中，显效 13 例，有效 7 例，无效 5 例，总有效 率为 80%（20/25）。应用左西孟旦治疗前后各指标变化情 况：治疗前后心率、MAP 比较差异无统计学意义（P＞0.05）； 治疗 24 h 后和治疗 1 周后 CO、CI 均较治疗前明显提高， PCWP、CVP 和脑钠肽均较治疗前明显下降，差异有统计学 意义（P＜0.05），见表 1。应用左西孟旦后，2 例出现恶心、不 适感，但不影响治疗；1 例发生室性期前收缩，经纠正低钾血 症后消失。
·850·
中国医师进修杂志 2016 年 9 月 5 日第 39 卷第 9 期 Chin J Postgrad Med，September 5 2016，Vol.39，No.9
左西孟旦治疗老年难治性心力衰竭的 血流动力学改变和临床疗效
·临床经验·
陈欣 韩凌 赵燕 胡文泽 陈萍
【摘要】 目的 观察左西孟旦治疗老年难治性心力衰竭的临床表现、血流动力学、脑钠肽变 化。 方法 应用左西孟旦治疗老年难治性心力衰竭患者 25 例，观察治疗前后临床表现的变化，并 测定血流动力学和脑钠肽指标。 结果 25 例患者中，显效 13 例，有效 7 例，无效 5 例，总有效率 为 80%（20/25）。应用左西孟旦治疗前后各指标变化情况：治疗前后心率、平均动脉压比较差异无 统计学意义（P＞0.05）；治疗 24 h 后和治疗 1 周后心输出量（CO）、心脏指数（CI）均较治疗前明显提 高［（4.59 ± 0.64）和（4.55 ± 0.54）L/min 比（3.31 ± 0.62）L/min、（3.00 ± 0.32）和（3.03 ± 0.30） L（/ min·/m2）比（2.14 ± 0.23）L（/ min/m2）］，肺毛细血管楔压（PCWP）、中心静脉压（CVP）和脑钠肽均 较治疗前明显下降［（15.32 ± 2.12）和（16.22 ± 2.32）mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）比（20.40 ± 3.15） mmHg、（6.87 ± 1.58）和（6.69 ± 1.68） mmHg 比（9.26 ± 3.16） mmHg、（620.6 ± 305.6）和 （600.8 ± 289.6）ng/L 比（1 201.4 ± 750.6）ng/L］，差异有统计学意义（P＜0.05）。应用左西孟旦后，2 例出现恶心、不适感，但不影响治疗；1 例发生室性期前收缩，经纠正低钾血症后消失。 结论 左 西孟旦治疗老年难治性心力衰竭安全有效。
本研究应用左西孟旦治疗难治性心力衰竭患者 25 例， 其中 20 例心功能改善，总有效率为 80%。治疗后，CO、CI 均 较治疗前明显提高，PCWP、CVP 均较治疗前明显下降，差异 有统计学意义（P＜0.05），同时这种作用可持续到用药后 1 周，这与左西孟旦代谢时间为 70～80 h 一致。脑钠肽是调 节体液、体内钠平衡及血压的重要激素，当心内血容积增加 和左室压力超负荷时即可大量分泌，促进尿和尿钠的排泄和 血管扩张，可作为心力衰竭的标志物[5]，血清脑钠肽是一种快 速可靠预测及评价心脏功能的指标，在临床上已得到广泛应 用[6]。本研究结果显示，应用左西孟旦治疗后脑钠肽明显降 低，表明应用左西孟旦治疗难治性心力衰竭有效。本研究结
[2] Yi GY, Li JX, Zhang J, et al. Repetitive infusion of levosimendan in patients with chronic heart failure: a meta- analysis[J]. Med Sci Monit, 2015, 21: 895-901. DOI: 10.12659/MSM.893736.
总之，本研究结果表明，短期应用左西孟旦治疗老年难 治性心力衰竭，从临床表现主观判断总有效率为 80%；血流 动力学指标 CO、CI 明显提高，PCWP、CVP 和 BNP 明显下 降。同时，左西孟旦治疗期间不良反应少。左西孟旦治疗老 年难治性心力衰竭安全有效。不足之处，由于血流动力学监 测属于有创检查，患者接受此项检查有顾虑，所以观察例数 较少，另外还应对患者更长时间的转归进行随访。
参考文献
[1] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. Esc guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the european society of cardiology. Developed in collaboration with the heart failure association (hfa) of the esc[J]. Eur J Heart Fail, 2012, 14(8): 803-869. DOI: 10.1093/ eurjhf/hfs105.
难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是目前临床上 比较棘手的一种危重症。近年，由于环境、饮食、生活方式以 及社会老龄化的问题等因素的影响，各种原因导致的心脏功 能衰竭的患者增加，各种心脏病的终末期表现为难治性心力 衰竭的患者也不断增加。临床上治疗难治性心力衰竭虽然 有多种措施，诸如控制饮食、调整作息、应用利尿剂及血管扩 张剂和使用正性肌力药物等。临床上应用的传统正性肌力 药物洋地黄、β 受体激动剂和磷酸二醋酶抑制剂，共同之处 在于通过增加心肌细胞内钙离子浓度来增加心肌细胞的收 缩力。但它们的共同缺点是增加心肌耗氧量，有导致恶性心 律失常的可能[3]。而新型钙增敏剂左西孟旦通过不同于传统 正性肌力药物的作用机制改善心功能，增加细胞收缩蛋白对 钙离子的敏感性及可以使血管壁的 ATP 依赖性钾离子通道 得以开放而兼有强心和扩血管作用，且强心时不增加心肌耗 氧，因此适用于心力衰竭患者的强心治疗。其具有独特的双 重作用模式，能增加心脏输出，并使血管扩张，在改善心脏泵 功能时并不增加心率[4]，能有效缓解症状，改善预后，也不增 加恶性心律失常危险；静脉滴注 24 h 后，持续发挥作用长达 7～10 d，可改善慢性心力衰竭患者低心输出量综合征的血 流动力学参数和临床状态，而不增加心肌耗氧，能被心力衰 竭患者耐受且不良反应发生率低。
2. 方法：采用全功能床边心电监护仪（美国通用电气公 司生产）和 Swan-Ganz 四腔漂浮导管（爱德华生命科学公司 生产），局部麻醉下行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置入漂浮 导管至肺动脉备用。患者常规使用利尿剂、ACEI、血管扩张 剂等药物，另加用左西孟旦（齐鲁制药，规格：5 ml，12.5 mg）， 前 10 min 以 24 μg/kg 静 脉 注 射 ，此 后 采 用 微 量 泵 以 0.1 μg（/ kg·min）持续静脉泵入 24 h，其间停用洋地黄和多巴酚 丁胺等强心药物。
[6] 邹继红, 张秋英, 刘影 . 慢性心衰合并房颤患者血浆脑钠肽的 变化及意义[J]. 世界中西医结合杂志, 2015, 10(1): 72-74. DOI: 10.13935/j.cnki.sjzx.150101.
[7] 郝国贞, 高恒波, 范卫泽, 等 . 左西孟旦治疗老年慢性心力衰竭 的 效 果 与 安 全 性 评 价 [J]. 中 国 全 科 医 学, 2015, 18(26): 31533157. DIO: 10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.007.
[3] 鄢飞奔 . 米力农与多巴酚丁胺治疗重度充血性心力衰竭的疗 效比较[J]. 吉林医学, 2011, 32(35): 7489-7490. DOI: 10.3969/j. issn.1004-0412.2011.35.054.
[4] 杜 贺, 史 承 勇 . 左 西 孟 旦 的 研 究 新 进 展 [J]. 中 国 循 环 杂 志, 2014, 29(7): 555- 557. DOI: 10.3969/j.issn.1000- 3614. 2014. 07. 020.
4. 疗效评定：显效为心功能改善≥2 级，有效为心功能改 善 1 级，无效为心功能无改善或恶化。显效 + 有效为总 有效。
5. 统计学方法：使用 SPSS 13.0 软件进行统计分析，符合 正态分布计量资料以 x ± s 表示，比较采用 t 检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
中国医师进修杂志 2016 年 9 月 5 日第 39 卷第 9 期 Chin J Postgrad Med，September 5 2016，Vol.39，No.9
果还显示，治疗前后心率和 MAP 无明显变化，由于心肌耗氧 量与患者心率和 MAP 相关，应用左西孟旦没有增加心肌耗 氧量，和以往的研究一致 。本 [7-10] 研究用药后 2 例患者出现 恶心、不适感；1 例出现室性期前收缩，经纠正低钾血症后消 失，未发现严重的室性心律失常，故认为难治性心力衰竭患 者应用左西孟旦治疗是安全的[11-12]。
[5] Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, et al. Quantifying the added value of BNP in suspected heart failure in general practice: an individual patient data meta-analysis[J]. Heart, 2011, 97(12): 959963. DOI: 10.1136/hrt.2010.220426.
Βιβλιοθήκη BaiduDOI：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.09.024 作者单位：100038 北京，首都医科大学附属复兴医院心内科 通信作者：韩凌，Email：hling966@sina.com
肌病、严重心律失常、严重电解质代谢紊乱、哮喘及伴有气管 痉挛的阻塞性肺病患者。25 例患者中，男 15 例，女 10 例， 年龄 64～85（71 ± 5）岁。病因：冠心病 10 例，扩张性心肌病 6 例，高血压性心脏病 4 例，老年退行性心脏瓣膜病 4 例，风 湿性心脏病 1 例。
【关键词】 心力衰竭； 血流动力学； 利钠肽，脑； 回顾性研究； 左西孟旦
难治性心力衰竭是各种心脏病发展至晚期的一个临床 综合征。常规抗心力衰竭治疗效果差，病死率高，而老年人 的难治性心力衰竭治疗更是临床的一大难题。虽然目前已 有报道心脏再同步化治疗、左心室辅助装置、心脏移植等新 技术用于顽固性心力衰竭的治疗，但药物应用仍是现阶段主 要的治疗手段[1]。左西孟旦属于钙离子增敏剂，通过作用于 细胞内的钙稳态而起到增强心肌收缩力的作用。在国外，左 西孟旦已得到广泛应用，主要用于对利尿剂、血管扩张剂、洋 地黄和多巴酚丁胺强心治疗无效或疗效欠佳的急、慢性顽固 性心力衰竭患者[2]。国内关于左西孟旦的应用尚在初步应用 阶段，关于药物血流动力学的改变报道不多。本研究观察了 左西孟旦治疗老年顽固性心力衰竭的血流动力学改变和临 床疗效，现报道如下。
资料与方法
1. 一般资料：选择 2012 年 1 月至 2016 年 1 月在我院冠 心病监护病房（CCU）住院治疗的老年难治性心力衰竭患者 25 例，入选标准：符合难治性心力衰竭的诊断标准[1]，纽约心 脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；年龄 ≥ 60 岁；经常规 吸氧、利尿剂、扩张血管药物、洋地黄、多巴酚丁胺、血管紧张 素转换酶抑制剂（ACEI）等治疗后心力衰竭症状未缓解。排 除标准：严重肝肾功能不全、严重瓣膜狭窄、梗阻型肥厚性心
3. 观察指标：观察左西孟旦治疗前、治疗 24 h 后和治疗 1 周后的肺毛细血管楔压（PCWP）、中心静脉压（CVP）、心脏 指数（CI）、心输出量（CO）、心率和平均动脉压（MAP）；并测 定血浆脑钠肽，于上述时间清晨空腹用无抗凝剂的真空采血 管抽取肘静脉血 3 ml，采用酶联免疫吸附法检测。观察左西 孟旦不良反应发生情况。
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结果
25 例患者中，显效 13 例，有效 7 例，无效 5 例，总有效 率为 80%（20/25）。应用左西孟旦治疗前后各指标变化情 况：治疗前后心率、MAP 比较差异无统计学意义（P＞0.05）； 治疗 24 h 后和治疗 1 周后 CO、CI 均较治疗前明显提高， PCWP、CVP 和脑钠肽均较治疗前明显下降，差异有统计学 意义（P＜0.05），见表 1。应用左西孟旦后，2 例出现恶心、不 适感，但不影响治疗；1 例发生室性期前收缩，经纠正低钾血 症后消失。
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中国医师进修杂志 2016 年 9 月 5 日第 39 卷第 9 期 Chin J Postgrad Med，September 5 2016，Vol.39，No.9
左西孟旦治疗老年难治性心力衰竭的 血流动力学改变和临床疗效
·临床经验·
陈欣 韩凌 赵燕 胡文泽 陈萍
【摘要】 目的 观察左西孟旦治疗老年难治性心力衰竭的临床表现、血流动力学、脑钠肽变 化。 方法 应用左西孟旦治疗老年难治性心力衰竭患者 25 例，观察治疗前后临床表现的变化，并 测定血流动力学和脑钠肽指标。 结果 25 例患者中，显效 13 例，有效 7 例，无效 5 例，总有效率 为 80%（20/25）。应用左西孟旦治疗前后各指标变化情况：治疗前后心率、平均动脉压比较差异无 统计学意义（P＞0.05）；治疗 24 h 后和治疗 1 周后心输出量（CO）、心脏指数（CI）均较治疗前明显提 高［（4.59 ± 0.64）和（4.55 ± 0.54）L/min 比（3.31 ± 0.62）L/min、（3.00 ± 0.32）和（3.03 ± 0.30） L（/ min·/m2）比（2.14 ± 0.23）L（/ min/m2）］，肺毛细血管楔压（PCWP）、中心静脉压（CVP）和脑钠肽均 较治疗前明显下降［（15.32 ± 2.12）和（16.22 ± 2.32）mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）比（20.40 ± 3.15） mmHg、（6.87 ± 1.58）和（6.69 ± 1.68） mmHg 比（9.26 ± 3.16） mmHg、（620.6 ± 305.6）和 （600.8 ± 289.6）ng/L 比（1 201.4 ± 750.6）ng/L］，差异有统计学意义（P＜0.05）。应用左西孟旦后，2 例出现恶心、不适感，但不影响治疗；1 例发生室性期前收缩，经纠正低钾血症后消失。 结论 左 西孟旦治疗老年难治性心力衰竭安全有效。
本研究应用左西孟旦治疗难治性心力衰竭患者 25 例， 其中 20 例心功能改善，总有效率为 80%。治疗后，CO、CI 均 较治疗前明显提高，PCWP、CVP 均较治疗前明显下降，差异 有统计学意义（P＜0.05），同时这种作用可持续到用药后 1 周，这与左西孟旦代谢时间为 70～80 h 一致。脑钠肽是调 节体液、体内钠平衡及血压的重要激素，当心内血容积增加 和左室压力超负荷时即可大量分泌，促进尿和尿钠的排泄和 血管扩张，可作为心力衰竭的标志物[5]，血清脑钠肽是一种快 速可靠预测及评价心脏功能的指标，在临床上已得到广泛应 用[6]。本研究结果显示，应用左西孟旦治疗后脑钠肽明显降 低，表明应用左西孟旦治疗难治性心力衰竭有效。本研究结
[2] Yi GY, Li JX, Zhang J, et al. Repetitive infusion of levosimendan in patients with chronic heart failure: a meta- analysis[J]. Med Sci Monit, 2015, 21: 895-901. DOI: 10.12659/MSM.893736.
总之，本研究结果表明，短期应用左西孟旦治疗老年难 治性心力衰竭，从临床表现主观判断总有效率为 80%；血流 动力学指标 CO、CI 明显提高，PCWP、CVP 和 BNP 明显下 降。同时，左西孟旦治疗期间不良反应少。左西孟旦治疗老 年难治性心力衰竭安全有效。不足之处，由于血流动力学监 测属于有创检查，患者接受此项检查有顾虑，所以观察例数 较少，另外还应对患者更长时间的转归进行随访。
参考文献
[1] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. Esc guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the european society of cardiology. Developed in collaboration with the heart failure association (hfa) of the esc[J]. Eur J Heart Fail, 2012, 14(8): 803-869. DOI: 10.1093/ eurjhf/hfs105.