最新冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术

发表日期：2006-09-13 出处：37度医学网本页面已被访问：4次

图1沿大隐静脉的长切口

2-1两钳间切断静脉分支

2-2结扎线距大隐静脉1mm

2-3结扎过近大隐静脉造成狭窄

图2剥离大隐静脉

图3用肝素液冲洗大隐静脉管腔

图4心脏显露和插管

5-1纵行切开冠状动脉

5-2用剪刀扩大切口

图5切开冠状动脉

6-1

6-2

图6阻断冠状动脉吻合部位

7-1连续缝合

7-2连续缝合1/3圈

7-3连续缝合2/3

7-4完成吻合

图7大隐静脉冠状动脉吻合的连续加间断缝合法

8-1用刀切除一块血管前壁

8-2用打洞器打洞

图8升主动脉吻合口的形成

9-1吻合半周

9-2排气结扎

9-3完成吻合

图9升主动脉与大隐静脉吻合

10-1切开纵隔胸膜

10-2将左胸廓内动脉全长分离

10-3分离胸内筋膜及胸廓内静脉

10-4注入肝素液

图10分离左胸廓内动脉

11-1胸廓内动脉切口与前降支切口作褥式缝合

11-2用一针在一侧作连续缝合2/3，另一针在对侧作同样缝合2/3

11-3剪除多余的胸廓内动脉

11-4最后间断缝合5～7针

11-5完成吻合

图11胸廓内动脉左冠状动脉前降支吻合

[适应证]

1.心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。

2.经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄

超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径在1.5mm 以上者。

3.心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。

4.心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。

[禁忌证] 1.左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3kpa(20mmhg)者。 2.慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者。

3.全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者。

4.一般年过65岁者应慎重考虑。

[术前准备]

1.参阅体外循环心内直视手术前准备。

2.冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。

3.如有高血压者，需经药物治疗，使血压下降至正常范围。

4.对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。

5.高血脂症者，给予低脂饮食和抗高脂症药物。

6.如已用洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂等，应于术前3～5日停药。

7.对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。

[麻醉]

气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉。

[手术步骤]

术

图12 对埋藏较深的冠状动脉可循其表面浅沟切开

⑴用无损伤血管钳夹住扭转血管；⑵两端二钳间切断血管，使之伸直；⑶分别剪开

相对一侧血管断端；⑷连续缝合，吻合断端

图13 大隐静脉扭转的处理

（一）升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术

1.取静脉仰卧，两下肢外展外旋。从腹股沟韧带下2cm，在股动脉内侧，作一长切口，显露大隐静脉，用剪刀仔细剥离，切勿损伤血管外膜及淋巴管[图1]，各分支尽可能钳夹后切断，在距静脉主干1mm处用细线结扎[图2-1～3]或在金属夹间切断，再在其近侧细线结扎，结扎勿太靠近主干，亦不可用电凝以免损伤内膜。

在卵圆窝处，用4或7号丝线结扎，切断大隐静脉。若移植一条血管，需切取长20cm，移植两条血管，需长40cm。取下静脉后，用16号平头针插入静脉远端，慢慢注入含肝素的生理盐水，检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄，任何漏口用3-0～4-0合成线结扎[图3]。剥离静脉两端的外膜，以免吻合时被缝入管腔而引起血栓。最后，以冷肝素血充盈大隐静脉，置于4℃生理盐水中备用。

2.建立体外循环在切取大隐静脉的同时，建立体外循环。

3.显露冠状动脉采用不同方法显露各支冠状动脉，如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支[图

4]，又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。

4.冠状动脉造口以手指触摸增厚的狭窄段，在冠状动脉的远端，找出血管，选择适当吻合的部位，用利刀作一纵行切口，切开后再用剪刀扩大，切口长度约为血管直径的两倍[图5-1～2]。

5.阻断冠状动脉准备吻合如从血管切口有稀释血液回流，可用小纱布推子轻压切口的两端；若血流较多而影响手术操作时，可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管，轻加牵引以阻断血流[图6]。

6.大隐静脉冠状动脉吻合将移植的大隐静脉段倒置，使其近端与冠状动脉远端吻合而其远端与主动脉吻合，以免静脉瓣阻碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝合；直径较小者则用间断缝合；但多数采用连续与间断缝合结合使用。方法是在吻合口一侧用8-0双头无创针线作一双褥式缝合线，然后在一侧做连续缝合1 /3圈，另侧缝合其余的2/3[图7]。吻合时应内膜对内膜，既要缝得紧密不漏血，又不能过紧而导致管腔狭窄。吻合毕，注射肝素液于移植的大隐静脉段内，并即复温，开放主动脉阻断钳，使心脏复跳。

7.大隐静脉升主动脉吻合待循环稳定后，用一无创伤侧壁钳夹住部分升主动脉的前壁。在被夹部分的前壁上，切除一小块椭圆形切口，若用特制的打洞器更为方便。每个移植的静脉应用其各自的主动脉吻合口，通常升主动脉可容纳3个吻合口[图8]。

随后，将大隐静脉的远侧端按所需长度修剪整齐，在升主动脉切口与大隐静脉远侧端用5-0双头针做褥式缝合[图9-1～3]，暂不结扎，沿吻合口之半周做连续缝合；再用另一针做对侧的连续缝合，最后留1～2针，松开大隐静脉段上的血管阻断钳，让血液回流以排除气泡，然后缓缓开放主动脉侧壁钳，结扎最后一针缝线。亦可在结扎后经移植静脉壁插针排气。

8.关闭胸部切口吻合口缝合妥当，情况平稳后，缓慢停止体外循环。仔细止血后关胸。

（二）胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术

胸廓内动脉的内径2～3mm，与冠状动脉的内径接近。将之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合，能形成一个良好的旁路通道。而且只需做一个吻合口，且无内膜增生的危险。但这一手术的适用范围窄，一般多用于