晕厥的心脏起搏治疗

晕厥的心脏起搏治疗

最近发布的《2018欧洲晕厥诊疗指南》（European Heart Journal 2018, 1－69 ）在晕厥治疗方面，对晕厥的心脏起搏治疗做了较为全面而深入的介绍。

血管神经性晕厥与心原性晕厥为晕厥的主要类型，血管神经性晕厥多由血管迷走神经反射致心率、血压骤降，脑血流灌注不足所引发，心原性晕厥则多因严重缓慢心律失常（病态窦房结综合征，II～III度房室传导阻滞等）或严重快速心律失常（快速室上性心动过速或室性心动过速、心室颤动VT/VF等）所致，这二类晕厥均可采用心脏起搏治疗，有效防止晕厥复发。

心原性晕厥中的心律失常性晕厥由严重缓慢心律失常（病态窦房结综合征，II～III度房室传导阻滞等）或严重快速心律失常（快速室上性心动过速或VT/VF等）所引发，如引发晕厥的心律失常事件不能自行终止，可导致猝死。心律失常性晕厥可通过心电图、动态心电图、体表或植入体内的心电记录器等心电监测分析方法发现心律失常事件，证明其与晕厥相关而确诊并明确心脏起搏治疗指征。病态窦房结综合征，II－III度房室传导阻滞等严重缓慢心律失常通常需植入双腔起搏器（DDD）等类型的起搏器进行有效的心脏起搏治疗（图－1）；而VT/VF等严重快速心律失常则需

要植入具有起搏与除颤功能的植入式心律转复除颤器（ICD），以自动监测心电活动，及时发现VT/VF事件并启动心腔内除颤，以终止VT/VF，转复窦性心律或进行心脏起搏，防止晕厥或猝死（图－2）。

图－1 缓慢心律失常晕厥的心脏起搏治疗A－III度房室传导阻滞VAT 起搏；B－窦性心动过缓AAI起搏；C－窦缓+III度房室传导阻滞DDD 起搏

图－2 VT/VF发生，ICD自动识别诊断，及时腔内除颤，转律，起搏血管神经性晕厥多由长时间站立、疼痛、胃肠不适等因素产生血管迷走神经反射，使心率、血压骤降，脑血流灌注不足所引发，这类晕厥发生过程中，多有心率明显减慢和血压明显下降（图－3）；颈动脉窦综合征患者在按压颈动脉窦时心率会明显减慢、停搏，进而发生晕厥（图－4）。

图－3 一例血管神经反射性晕厥患者在倾斜试验中出现心率（A)/血压(B)骤降，并发生晕厥

图－4 一例颈动脉窦综合征患者在颈动脉窦按压时心率明显减慢、停搏并发生晕厥

以血管迷走神经反射引起心率明显减慢为主要原因的血管神经反射性晕厥为心脏抑制型血管神经反射性晕厥，也可采用心脏起搏治疗，《2018欧洲晕厥诊疗指南》也对此作了相关介绍与推荐。心脏抑制型血管神经反射性晕厥的心脏起搏治疗主要采用植入（1）能在心率减慢时起搏的DDD 起搏器，（2）具有闭环刺激系统（close Loop Stimulation,CLS）的DDD 起搏器（图－5）,这种起搏器可感知心肌收缩力变化，预判可能因心肌收缩力增大刺激心室壁机械感受器，产生迷走神经反射使心率骤降，提前启动高频心脏起搏，从而防止因心率骤降导致晕厥的发生（图－6）。

图－6 具有CLS的DDD起搏器可感知心肌收缩力变化，预判可能因心肌收缩力增大刺激心室壁机械感受器，产生迷走神经反射使心率骤降，提前启动心脏起搏，从而防止晕厥的发生

据《2018欧洲晕厥诊疗指南》介绍，在欧美等国所做的倾斜试验研究与持续近二年的临床跟踪观察发现，采用具有CLS的DDD起搏器进行心脏起搏治疗，与普通DDD起搏器相比，晕厥复发率明显减少。《2018欧洲晕厥诊疗指南》对晕厥的心脏起搏作了推介，对心脏起搏模式的选择也作了推介，还对采用具有CLS的DDD进行心脏起搏治疗作了推介。我科曾为一位因胃肠不适反复出现心率明显减慢而发生晕厥的女性患者选用具有CLS的DDD起搏器进行心脏起搏治疗，跟踪观察近五年，未再发生晕厥，获得较好的疗效。参照相关指南，对晕厥病例仔细检查，认真分

析，选择合适的适应症，采用具有CLS等功能的DDD起搏器进行心脏起搏治疗，可有效防止晕厥复发，改善患者的生活质量，保障患者的生命安全。