黄疸(中医)

病 因
外感湿热疫毒 内伤饮食、劳倦 病后续发
外感湿热疫毒
夏秋季节，暑湿当令，外感湿热疫毒或因 湿热偏盛，由表人里，内阻中焦，脾胃运 化失常，湿郁热蒸肝胆，不得泄越，而致 肝失疏泄，胆汁外溢而发黄。 若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急， 具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的 危重现象，称为急黄。 。
治疗原则
黄疸治疗大法：化湿邪，利小便。 化湿：湿热当清热化湿，寒湿应健脾温化， 必要时通利腑气。 利小便：“诸病黄家，但利其小便。” （《金匮要略》） 急黄热毒炽盛，邪入心营：以清热解毒， 凉营开窍为主。 阴黄脾虚湿滞：健脾养血，利湿退黄。
阳黄分证论治
♦ 热重于湿证 ♦ 湿重于热证 ♦ 疫毒炽盛证
加减变化
♦ 脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加
苍术、厚朴、半夏、陈皮。 ♦ 若湿浊不清，气滞血结，胁下症结 疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑， 可加当归等活血化瘀药。
瘀血内阻证
♦ 症状：面色晦暗，胸胁胀闷，胁下结块，
隐痛、刺痛不适，面颈部见有赤丝红纹， 舌有紫斑或紫点脉涩。
♦ 治法：疏肝理气活血化瘀。 ♦ 代表方：隔下逐瘀汤加减。 ♦ 常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气；当
诊断依据
目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病 的重要特征。 常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。 常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁 痛、癥积等病史。
病证鉴别
黄 疸 萎 相同点 均可见皮肤发黄 病机 湿邪阻滞 不 胆汁外泄 同 临床 目黄为主 点 特征 兼有身黄 尿黄 黄
气血不足，肌肤 失养 皮肤萎黄无光泽， 双目不黄伴有眩 晕气短心悸
饮食所伤
长期嗜酒无度 过食肥甘厚腻 饮食污染不洁 脾胃损伤，运化失职，湿浊内 生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛 溢而发为黄疸。
劳倦内伤
劳倦太过 阳黄失治 用苦寒药 病后脾阳受损 导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅 塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌 肤而为黄疸。
久病续发
胁痛、癥积或其它疾病之后，瘀 血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾， 湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生 黄疸。
沿 革
《内经》提出黄疸病名与主症，但未进 行分类。 《金匮》分立“五疸”，对病机、症状 进行探讨，并创制茵陈蒿汤等方剂治疗。 《伤寒微旨论》详述了阴黄证治，《卫 生宝鉴》将阳黄与阴黄辨证施治系统化。
讨论范围
本病证与西医所述黄疸意义相同， 可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻 塞性黄疸和溶血性黄疸。 临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、 胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、 蚕豆黄等疾病，凡出现黄疸者，均 可参照本节辨证施治。
概 念
黄疸是以目黄 、 身黄、 黄疸是以 目黄、 身黄 、 小便黄 目黄 为主要症状的病证，其中尤以目睛 为主要症状的病证 ， 其中尤以 目睛 黄染为主要特征 目睛黄染是黄疸 为主要特征。 黄染 为主要特征 。 目睛黄染 是黄疸 出现最早、 出现最早 、 消退最晚且最易发现的 指征之一。 指征之一。
归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。 并服鳖甲煎丸，以软坚消枳。
黄色晦暗
预防与调护
精神调摄 食有节 起居有常
精神调摄
♦ 本病易于迁延、反复甚至恶化，因此，
患病后一般思想顾虑较重，多虑善怒， 致使病情加重。所以，医患结合，讲 清道理，使患者从自身疾病的束缚中 解脱出来，而不要过度关注某些症状 惶惶不安，忧虑不宁。
茵陈蒿汤
♦ 《伤寒论》茵陈蒿汤
君：茵陈 苦泻下降，善清热化湿，治黄疸要药。 臣：栀子 清热降火助茵陈引湿热从小便而去。 佐：大黄 泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便 而去。 三药同用，利湿与泄热并进，通利二便。 前后分消湿热除，瘀热得去，黄疸自退。 《伤寒论》：“伤寒七八日，身黄如桔子色，小便不 利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”
寒湿阻遏证（阴黄）
♦ 主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如
烟熏。 兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便 不实，神疲畏寒，口淡不渴。
♦ 舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
寒湿阻遏证
♦ 病机：中阳不振 寒湿滞留，肝胆失于疏泄，
胆汁外溢肌肤。
♦ 治法：温中化湿，健脾和胃。 ♦ 代表方：茵陈术附汤加减
♦ 附子、白术、干姜—温中健脾化湿； ♦ 茵陈、茯苓、泽泻、猪苓——利湿退黄。
木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋 蟀、沉香粉，以通利小便。
调摄护理
♦ 由于急黄发病急骤，传变迅速，病死率高，所
以调摄护理更为重要。 ♦ 患者应绝对卧床休息，吃流质饮食，如恶心呕 吐频发，可暂时禁食，予以补液。禁辛热、油 腻、坚硬的食物，以防助热、生湿、伤络。 ♦ 密切观察病情变化，黄疸加深或皮肤出现紫斑 为病情恶化之兆；若烦躁不安，神志恍惚，脉 象变为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之征象， 应及时抢救。
阻塞性黄疸
肝细胞性黄疸
其他检查
尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。 肝功能 肝炎病毒指标 B超、CT、MRI 胃肠钡餐检查 消化道纤维内镜 逆行胰胆管造影 肝穿刺活检
辨证要点
♦ 黄疸的辨证，以阴阳为纲，辨阳黄与阴
黄。
♦ 阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、
湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同。
♦ 阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。
目 黄
身 黄
身 黄
皮肤黄染
茶色尿
黄疸实质
当血浆胆红素升高聚积于巩膜 当血浆 胆红素升高聚积于巩膜 、 粘 胆红素 升高聚积于巩膜、 体液和皮肤， 膜、体液和皮肤，达到一定程度即出现 正常值1 17. 黄疸 (正常值1.7~17.1μmol/L) 。 17
诊断注意事项
要在自然光线下进行 要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） 要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） A.球结膜下脂肪沉着 大量进食含β B.大量进食含β-胡萝卜素较多的食物 使用新生霉素， C.使用新生霉素，产生一种无害色素 有关隐性黄疸（ 17. 34 有关隐性黄疸（血清总胆红素在 17.1~34 μmol/L)
♦ 舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦
滑或数。
急黄的严重性
♦ 《杂病源流犀烛》认识到了黄疸的
传染性及其严重性：“又有天行疫 疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀 人最急。”
疫毒炽盛证（急黄）
病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心 包。 治法：清热解毒，凉血开窍。 代表方：《千金》犀角散加味。
♦ 犀角（水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、
热重于湿
♦ 主症：身目俱黄，黄色鲜明。 主症：身目俱黄，黄色鲜明。 ♦ 兼症 ： 发热 ， 口干口渴 ， 或见心中懊恼 ， 兼症： 发热， 口干口渴， 或见心中懊恼，
腹部胀闷， 恶心呕吐 ， 口苦 ， 小便短少 腹部胀闷 ， 恶心呕吐， 口苦， 黄赤，大便秘结。 黄赤，大便秘结。
♦ 舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。 舌脉：舌苔黄腻 脉象弦数。 黄腻，
橘子色
黄腻苔
热重于湿
病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆， 胆汁泛溢。 治法：清热通腑，利湿退黄 代表方：茵陈蒿汤加减 药物：茵陈蒿30g，大黄9g，山栀子15g。
茵陈蒿汤
♦ 茵陈味苦微寒，人肝、．脾、膀胱经，
为清热利湿、疏肝利胆退黄的要药； ♦ 栀子清泄三焦湿热，利胆退黄； ♦ 大黄通腑化瘀，泄热解毒，利胆退黄； 茵陈配栀子，使湿热从小便而去； ♦ 茵陈配大黄，使瘀热从大便而解， ♦ 三药合用，共奏清热利湿，通腑化瘀， 利胆退黄和解毒之功。
生地、玄参、丹皮——清热凉血解毒。
♦ 茵陈、土茯苓——利湿热清退黄。
加减变化
♦ 神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍； ♦ 动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚
羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；
♦ 衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加黑地榆、
侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；
♦ 腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、
利胆退黄；
♦ 白芍、甘草—柔肝缓急，止痛。
加减变化
♦ 若砂石阻滞，疼痛明显：可加金钱
草、海金砂、郁金利胆化石止痛
♦ 恶心呕逆明显：加厚朴、竹茹、
生姜、莱菔子。
疫毒炽盛证（急黄）
♦ 主症：发病急骤，黄疸迅速加深，
其色如金，皮肤搔痒。
♦ 兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏
谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血， 或肌肤瘀斑。
病 机
病因：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀 血六种，以湿为主。《金匮要略》黄 家所得，从湿得之。 病位： 主要在脾胃肝胆。 病机：湿邪（湿热为主）困遏脾胃：壅塞肝 胆，疏泄失常，胆汁泛溢。 病理：表现湿热和寒湿；阳黄、急黄、阴黄 在一定的条件下可以转化。
病因病机示意图
疫毒 外感 湿热 湿热熏蒸 酒热甘肥 饮食不洁 内伤 饥饱生冷 劳倦太过 寒湿内阻 病后伤正 困遏脾胃 壅塞肝胆 胆汁外泄 泛溢肌肤 阳黄 阴黄 侵入营血， 侵入营血，内陷心肝 急黄
病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常 道，溢于肌肤。 治法：利湿化浊运脾，佐以清热。 代表方：茵陈五苓散。 药物组成：茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白 术、桂枝。
甘露消毒丹
（茵陈、藿香、滑石、黄芩、 连翘、木通、射干、薄荷、 石菖蒲、川贝母、白蔻仁）
治法：利湿化浊，清热解毒，湿热并治。 加减变化：湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳 差等症较著，加苍术、厚朴、半夏健脾燥湿， 行气和胃。
起居有常
病后机体功能紊乱，往往容易疲劳， 故在急性期或慢性活动期应适当卧床 休息，有利整体功能的恢复； 急性期后，根据患者体力情况，适 当参加体育锻炼，如练太极拳、气功 之类，十分必要。
病案分析
李某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉 食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊 恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂 于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色 鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质 软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻， 脉滑数，肝功能：TB 160μ mol/L，DB 90μmol/L,IB 70μmol/L，ALT 700u/L。
茵栀黄注射液
药物组成
♦ 茵陈蒿——清热利湿退黄之要药，
现代研究表明茵陈蒿有显著利胆作 用，在增加胆汁分泌同时，也增加 胆汁中固体物、胆酸和胆红素的排 泄量。 ♦ 栀子、大黄、垂盆草、黄柏、连翘、 蒲公英——清热泻下。 ♦ 茯苓、滑石、车前草——利湿清热。
加减变化
♦ 胁痛较甚：柴胡、郁金、川楝子、延胡
饮食有节
♦ 患病后食欲减退，腹胀等症明显，调节
饮食为主要的辅助疗法。既往强调高糖、 高蛋白、高热量、低脂肪饮食，以保证 营养供应，但应注意适度。 ♦ 患者适合进食富于营养而易消化软食或 半流饮食，以起到补脾缓肝的作用；禁 食酒、辛热及油腻之品。 ♦ 黄疸恢复期，更忌暴饮暴食，以防重伤 脾胃，使病情加重。
黄 疸
目的要求
了解黄疸是临床上的常见病,多发病， 了解黄疸是临床上的常见病,多发病，大体 范围，预防调护，以及研究进展。 范围，预防调护，以及研究进展。 熟悉黄疸的病因病机及诊断要点。 熟悉黄疸的病因病机及诊断要点。 掌握黄疸的辨证要点，治疗原则以及“ 掌握黄疸的辨证要点，治疗原则以及“通” 法的运用。 法的运用。 掌握黄疸的分证论治。 掌握黄疸的分证论治。
索——疏肝理气止痛； ♦ 热毒内盛，心烦懊恼：黄连、龙胆草— —以增强清热解毒作用； ♦ 恶心呕吐：可加橘皮、竹茹、半夏—— 和胃止呕。
湿重于热
♦ 主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜
明。 ♦ 兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲 减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。 ♦ 舌脉：舌苔厚腻微黄，脉象濡数或 濡缓。
湿重于热
阳黄、急黄、阴黄的鉴别
黄疸 色泽 阳 黄 急 黄 阴 黄 黄色 鲜明 黄色 如金 黄色 晦暗 病史 发病急 病程短 病情急聚 病程长 病势缓 伴见症状 身热，口干苦、舌苔黄 腻、脉象弦数 神昏、发斑、出血等危 象 纳少、乏力、舌淡、脉 沉迟或细缓
相关检查
血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度，结 合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有 重要意义。 溶血性黄疸 总胆红素 ↑ 非结合胆红素 ↑ 总胆红素 ↑ 结合胆红素 ↑ 总胆红素 ↑ 结合胆红素 ↑ 非结合胆红素 ↑
胆腑瘀热
♦ 主症：身目发黄，黄色鲜明，
上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背， 身热不退，寒热往来，呕吐呃 逆，尿黄赤，大便秘。苔黄舌 红，脉弦滑数。
代 表 方
大柴胡汤加减
♦ 疏肝利胆，通腑泄热 ♦ 适用于肝胆失和，胃腑结热
之证
常用药
♦ 柴胡、黄芩、半夏、生姜—和解
少阳，和胃降逆；
♦ 大黄、枳实—通腑泄热； ♦ 郁金、佛手、茵陈、山栀—疏肝