喂养困难分类与饮食行为指导

喂养困难分类与饮食行为指导

中国疾病预防控制中心王惠珊

一、喂养困难的分类

中国专家参考国外的资料，把喂养困难（大孩子称饮食困难）的孩子分成了六大类型：第一类是胃口差。虽然胃口差，但孩子一般精神特别好，光玩不想吃饭；第二，对某些食物过于偏好，挑食偏食；第三，不恰当的期望。父母老觉得孩子吃的不多，吃的不够；第四，不良的饮食习惯；第五，有器质性的潜在的问题；第六，害怕或者恐惧进食。

胃口差食欲低下的儿童往往很少有饥饿的表现，对游戏或与人交流却很感兴趣，经常只吃几口后就拒绝再吃，到了用餐时间，经常想离开餐椅。处理原则为：增加活动量，使儿童容易产生饥饿感；注意食物的色、香、味、形搭配，促进食欲；两餐之间不吃零食；儿童用餐时间不超过 30 分钟。

父母不恰当的期望：孩子有饥饿感，对食物也有兴趣，但父母认为儿童吃得太少。经常不能吃完家长提供的饭菜，在适当遗传身高的基础上，儿童的生长发育是令人满意的，父母过度的担忧可能导致强迫进食，进而导致了孩子的食欲低下。处理原则为：定期测量身高与体重；指导家长对生长和营养有适当的期望值；提供儿童和年龄相适应的食物；指导家长不要与其他儿童攀比进食量，并记录儿童每次进食品种和数量，进行营养分析。

对某种食物过于偏好的孩子：即挑食、偏食的孩子，由于质地、口味、气味或外观而拒绝某些特定的食物；对某种食物表现为厌恶、焦虑，从愁眉苦脸、吐痰、压抑到呕吐；很不情愿尝试新食物，只吃几种喜欢的食物；此类孩子往往同时出现其他感官问题：如，因为吵闹声而烦躁不安，对脚下的沙子或草，以及亮光等非常敏感，其气质特点为偏于敏感型、适应性能力比较差。处理原则为：不完全剥夺其偏爱的食物，从儿童能接受的食物开始逐渐多样化饮食；家长应树立良好的榜样，并表扬儿童的良好饮食行为；可添加营养素，补充挑食造成的营养素摄入不全。

因恐惧而拒绝进食：孩子看到食物、瓶子或高椅子就哭，用哭吵、蜷身或闭嘴来拒绝进食，往往在噎塞、呕吐、插管或强迫进食后出现，在插胃管的患者过渡到喂食时经常发生。

处理原则为：不强迫进食；对新的食物要尝试 10-15 次；提供儿童喜欢的餐具，提供一个良好的进餐环境；增加运动量或运动强度。

器质性疾病导致的食欲低下：由于严重的器质性疾病导致儿童食欲低下或拒绝进食；如果表现有更多细微的症状和体征，则需要高度怀疑（例如，消化道疾病）。处理原则为：治疗潜在的病理原因；如果喂养困难持续存在，对可能的病因做回顾；如果器质性疾病治愈后，喂养困难仍持续存在，则进入饮食行为干预计划。

不良进食习惯：进食时只顾看电视、玩玩具、讲故事，而非进餐；经常由大人追逐进食；由于他注意力分散，进食时间过长，超过半个小时，饭菜经常含在嘴里不下咽。处理原则为：鼓励儿童自己进食，允许与年龄相符的狼藉，培养对吃饭的兴趣；规定进食时间（ 20~30 分钟）；增加活动量，使儿童产生饥饿感；与家长讨论解决方案。

二、饮食行为指导原则

第一，进食时避免分心（ TV 、故事、玩具）；第二个规定进餐的时间，合理进餐时间为 20 — 30 分钟，不要长于 30 分钟；第三，逐渐引入新的食物，对新食物要要尝试 15 次左右孩子才能吃，家长要避免焦虑；第四，鼓励孩子自己进餐，尽量固定进餐地点和时间，培养孩子良好的习惯；第五，提供适合各年龄的食物；第六，喂饭过程中保持中立态度，不过分鼓励或批评，让孩子注意力集中在吃饭上；第七，营造快乐的进餐氛围；第八，允许与年龄相符的进食狼藉。

进食乐趣源于多种因素，包括味道、气味、食物的口感、食物的性状、温度等，所以要培养孩子对食物所有因素的尝试。进餐时外周和中枢神经系统均参与进食乐趣的产生，所以希望吃饭的过程

是轻松、愉快的过程，对整个消化吸收均有帮助。另外要考虑到先天因素遗传和生理的接受度对气味选择的影响。

PPT18 中图展示了成人的食物味道对婴儿的影响，母亲怀孕时吃的食物会通过羊水影响胎儿，当孩子出生以后，成人吃的食物的气味通过乳汁仍然会影响到婴儿，当婴儿满 6 个月添加辅食，辅食的气味又会影响到婴儿，婴儿断奶后仍受辅食气味的影响。儿童和成人在一起吃饭时，成人食物的味道更影响孩子。所以成人的食物气味从胎儿期一直影响到孩子长大，想让孩子营养全面均衡，在怀孕开始，就要注意做好榜样，注意食物的多样性。

三、喂养实践

第一，大多食物偏好在 2-3 岁习得，可持续 >15-20 年。所以，孕期就得注意均衡，孩子加辅食以后是关键期；第二，当母亲食谱广时，母乳喂养儿较配方奶喂养儿更易接受各种食物；第三，孩子的生理因素、感知觉、家庭烹饪文化影响进食行为；第四，一旦丧失食欲，恢复很慢；第五，饥饿能激发食欲；第六，适当补充营养素，增加高能量密度食物，保证孩子的生长发育。

四、系统化处理儿童饮食行为问题

前提是认可父母报告关于儿童喂养的问题和担心。处理步骤为：第一，调查呈现出的问题和潜在器质性疾病；第二，诊断出具体的喂养问题；第三，干预：针对不同类型的喂养困难采用针对性的处理方法。

第一步：调查。调查病史，重点是关于饮食行为和饮食偏好；进行体检，对身高、体重等方面进行检查；诊断是否有器质性疾病的因素；对腹泻和过敏性肠道疾病等微小状况要高度重视。第二步：诊断。如果没有器质性病因，归类到六种类型的饮食行为问题；有器质性疾病的儿童可能也存在上述某种饮食行为问题；可能同时存在一种以上的饮食行为问题。第三步：干预。针对不同类型的喂养困难采用针对性的处理方法。

国内外的营养学家、胃肠道专家、心理行为发育专家共同制定了儿童喂养困难的诊断管理工具：爱饭达，简称 IMFeD ，希望孩子通过干预呢，能喜欢上吃饭，促进健康。具体内容为：第一步，调查，家长填写调查问卷（ PPT25 ）；第二步，诊断。医生诊断有无饮食行为问题及类型（ PPT26 ）；第三步，干预，不同类型的饮食行为问题采用针对性的处理方法，应用食物法则和应对处方，帮助家长更多了解儿童饮食行为应对（ PPT27 、 28 ）。

关于喂养指导实践经验，李斐等报告《上海市 3 城区 1~6 岁儿童饮食行为问题交互式干预的随机对照研究》（中国循证儿科杂志， 2010,5 （ 5 ）： 326-334 ）显示： 3 个月时显著改变的行为有：吃得少、强烈偏爱某些质地或某些类型的食物、吃饭时看 TV 和玩； 9 个月时改变较难的行为有：吃饭地点不固定、进食需要拿玩具等；对体重影响较大的行为是吃得慢（ >30 '）。

1、对有不良进食习惯儿童其饮食行为处理原则为（）

A、从儿童能接受的食物开始逐渐多样化饮食；家长应树立良好的榜样，并表扬儿童的良好

饮食行为

B、可添加营养素，补充挑食造成的营养素摄入不全

C、不强迫进食；对新的食物要尝试10-15次；提供儿童喜欢的餐具，提供一个良好的进餐

环境；增加运动量或运动强度

D、鼓励儿童自己进食，允许与年龄相符的狼藉，培养对吃饭的兴趣；规定进食时间；增加