心力衰竭的治疗培训课件

心力衰竭的治疗
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慢性心心力力衰衰竭竭的的治治疗疗步骤 20
新指南主要内容
药物的应用
心力衰竭的治疗
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利尿剂
在心衰治疗中的地位
1. 开始应用后数天即可消除液体潴留
心力衰竭的治疗
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2.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键
之一
用量不足→液体滞留→低增加A降β-C阻E滞I反剂应风险
剂量过大→血容量不足→增
②磷酸二酯酶抑制剂：米力 农、氨力农；
扩血管药物：
①硝酸酯类：硝酸甘油等；
②硝普钠；
心力衰竭的治疗③二氢吡1啶1 类钙拮抗剂；
慢性心衰治疗药物的评价
2002年指南
2007年指南
肯定有效的药物
肯定有效的药物
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂
ACEI
ACEI
利尿剂
利尿剂
地高辛
地高辛
可能有效的药物
ARB
ARB
醛固酮受体阻滞剂
利尿剂的临床应用（二）
4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类 从小剂量开始 病情控制后以最小剂量长期维持 氢氯噻嗪100mg/d达最大效应 呋塞米剂量不受限制（I类、B级）
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状况评估
可能原因
对策
6.利已尿无过液体程潴出留现低利尿血剂压过和量氮、质血血减症少的利评尿估剂剂
容量减少
✓ 孰先孰后并不重要
✓ 关键在于尽早合用心力衰竭的治疗
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神经内分泌激素抑制剂联合应用问题
✓ 推荐β阻滞剂＋ACEI 黄金搭档 ✓ RAAS阻滞剂：
三药合用不推荐 二药合用：ACEI＋螺内酯 优于
ACEI＋ARB
心力衰竭的治疗8源自5.慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD） CRT-D（CRT＋ICD） 均具有降低病死率，改善预后作用
其余的ARB和β受体阻滞剂；
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指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效
分类
能够改善症状 药物
证据水平
选择药物
证据充分，可长期应用 利尿剂类：襻利尿剂（呋噻
的药物
米、托拉塞米等）；
噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪 等）；
地高辛；
尚有争议，仅作短期应 用的药物
正性肌力药物：
①儿茶酚胺类：多巴胺、多 巴酚丁胺等；
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血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI循证医学证据（一） 1.Garg等32项临床试验荟萃分析
ACEI 3870例、安慰剂对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后
总死亡↓23%（P＜0.01） 死亡或住院率↓35%（ P＜0.01 ） 左室功能不全的无症状者较少发至：
症状性心衰
醛固酮受体阻滞剂
抗凝治疗
其他(如抗心律失常药心物力衰) 竭的治疗
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药物治疗的5个步骤
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第一步 应用利尿剂
只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应 用缓解症状快，只需数小时或数天
液体潴留不消除，ACEI和β受体阻滞剂 疗效差，不安全
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第二步 尽早加用ACEI或β受体
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新指南传达了一系列的新观念
1.慢性心衰的主要机制——心肌重构
心力衰竭的治疗
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新指南 新观念
2.慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段
A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶
尽早合用，先用的药无须达到目标剂量 或最大耐受剂量
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第四步 再加用地高辛或螺内酯
加用哪一种药，可酌情选择
建议：
心功能Ⅱ级以上者加用地高辛
心功能Ⅲ或Ⅳ级者加用螺内酯
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第五步 可能需要加用地高辛和螺内酯，并 采用其他特殊干预
仅适用于重度和顽固难治性心衰
多种药物合用不良反应增多，须密切观 察
NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升 高，与BNP具有同样的诊断和预后判断 价值
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4.慢性心衰的药物治疗
继续肯定利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的 疗效
• 推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）
✓ 均肯定其改善预后的作用
β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）
量或暂停应用
仍有持续液体 可能为心衰恶化 持续利尿，短
潴留
期用多巴胺
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利尿剂的临床应用（四）
利尿剂抵抗
临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化
处理对策: 1.呋塞米40mg静注，继以10～40mg/h静
滴
2.合用≥2种剂尿剂 3.短期应用小剂量增加肾血液药物
多巴胺100～250μg/min
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指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效
分类
证据水平 证据充分的药物
选择药物
各种ACEI； β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛、比索洛尔；
能够改善预后 的药物
已有一定证据的药物
ARB：坎地沙坦、缬沙坦；
醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依 普利酮；
有待进一步研究证实的药物 β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔 平片；
段的治疗对策
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慢性心衰的阶段性防治策略
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3.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床 评估中的重要价值；首次在CHF诊 治中引入生物学标志物测定方法。
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BNP有助于心衰诊断和预后判断
BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困 难
心衰经治疗，BNP下降提示预后改善 BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断
ACEI 血扩剂
低血压危险
加
增加AI CE ARB
肾功能不能不全危 险
3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分
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利尿剂的临床应用（一）
1.适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或 曾有液体潴留的患者
2.必需最早应用 3.利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂合用（ I类、
B级）
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因心衰恶化而住院
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ACEI循证医学证据（二）
5项大型随机对照临床试验（12763例）
荟萃分析结果
ACEI使有症状心衰患者
阻滞剂
两药均能降低病死率，改善预后 早使用，早受益
敦先孰后，均可以 ，可因人和病情作出 选择
从先加ACEI到不强调加用先后次序
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原因：
1.CIBISⅢ试验
2.β受体阻滞剂可防止心源性猝死
3.心衰早期交感神经激活在先
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第三步 ACEI和β受体阻滞剂合用
两者有协同作用，合用受益更大