难治性股骨颈骨折、骨不连的处理

术前
第一次手术
第一次翻修
第一次翻修
第二次翻修前CT
术后X线
术后3月
术后6月
术后9月
术后12月
术后17月
病例8
高凯楠，男性，10岁。 2013年7月因外伤致右股骨颈骨折，于当地医院行可吸收 钉固定 2013年9月可吸收钉固定失效，又行克氏针固定术。 2013年12月复查示克氏针移位，穿入关节间隙。 2014年1月行取出克氏针，3月行右股骨颈骨不连内固定+ 吻合血管游离腓骨移植术
髋关节病理解剖
内固定术+外固定架术后
内固定术+外固定架术后
内固定术+外固定架术后1月
内固定术+外固定架术后2月
内固定术+外固定架（已取）术后5月
内固定术+外固定架（已取）术后10月
内固定术+外固定架（已取）术后1年
内固定术+外固定架（已取）术后2年
内固定术+外固定架（已取）术后30月
锁定钢板内固定术
术后6月
髋部疼痛；CT示股骨颈骨不连
股骨颈翻修内固定+游离腓骨移植术
病例5——女性70岁，右股骨粗隆间骨折
CT检查
术后3周，内固定失效
翻修手术，复位，Intertan内固定
术后X线
病例6——股骨颈骨折
第二次术后
第二次术后8月
第二次术后18月
病例7
患者，女，15岁。2010年1月因车祸致左股骨颈骨折， 先后两次手术。2011年7月因“左股骨颈骨不连”入院。
3
小结
谢谢聆听！
难治性股骨颈骨折、骨 不连的处理
1
难治性股骨颈骨折的处 理思路和手术技巧
病例1
男，46岁，浙江温州人 车祸致左股骨粗隆骨折，当地医院行3枚空心钉内固定间
术后3月骨折未愈合，移位,，肢短缩2cm
问题：
是否应该进行返修手术？ 应该采用何种内固定技术？ 手术入路如何选择？
前侧入路
优点 直接显露骨折端 操作方便 缺点 内固定需另作切口
术后1年骨盆正位+患髋侧位X线。
术后15个月骨盆正位+患髋侧位X线。
术后22个月拆除内固定
术后30个月骨盆正位+蛙位X线。
术后39个月骨盆正位片+患髋侧位。
术后58个月骨盆正位+蛙位X线。
术后94个月骨盆正位+蛙位X线。
术后6年骨盆正位+蛙位X线。
术后9年骨盆正位+蛙位。
股骨颈骨折手术失败的返修都 有一定困难 青少年股骨颈骨折治疗失败后 应尽可能进行外科重建 髋前入路是处理股骨颈骨不连 的有效技术
重新固定+腓骨移植7个月
重新固定+腓骨移植10个月
重新固定+腓骨移植14个月
病例9
男，45岁，码头工人，多发骨折， 右股骨颈骨不连8个月
wenku.baidu.com
术后
术后8个月
术后10个月
钢板固定术后18个月
术后42个月
术后56个月
病例10
男，15岁，学生，右股骨颈骨不连 6个月
术后即刻
术后24月
病例11
股骨近端陈旧性骨折的手术入路
前外侧入路 Watson-Jones入路
前侧入路 Smith-Peterson入路
前外侧入路
目前所有临床报道均采用此切口
优点 可与内固定手术使 用同一切口 切口可延伸 缺点 骨折端显露欠佳 对骨折操作困难
常需部分切断臀中、小肌止点才能获得较好显露
手术方式
清理骨折端至新鲜骨折端 牵引、内旋下肢间接复位 撬拨骨折端直接复位骨折端 可接受的位置：颈干角130-135° 侧位165-180° 多枚克氏针临时固定（偏前或偏后）
术后康复
术后第一天开始膝、踝关节屈伸活动 术后3-4周开始扶拐足趾触地部分负重 完全负重时间根据骨折愈合情况
2
临床经验与思考
病例2
患者 丁佳燕 女性，18岁。 患者2007年7月因车祸伤致右股骨颈开放性骨折。
于2007年8月行股骨颈骨折内固定术+外固定架固定。 于2010年9月行左股骨干骨折钢板内固定术，目前术 后随访18个月。Harris评分92分。
桑晔，女，20岁，于2004年因左股骨颈病理性骨折收入院
术前X线
术前CT
术前MRI
受伤后1周
伤后一周行左股骨颈闭合复 位内固定+吻合血管游离腓 骨移植术，术中送活检，活 检显示为股骨颈动脉瘤样骨 囊肿
术后1个月骨盆正位
术后3个月骨盆正位+患髋侧位。
术后6个月骨盆正位+患髋侧位。
术后9个月骨盆正位+患髋侧位X线
受伤当时X线
受伤当时CT
可吸收钉固定后X线
空心钉固定3周后失效
克氏针固定
克氏针固定1个月后X线
克氏针固定3个月X线
克氏针固定4个月X线
取出克氏针X线
术后9个月，股骨颈骨不连
游离腓骨移植术前X线
重新内固定+腓骨移植术后1个月
重新固定+腓骨移植术后3个月
重新固定+腓骨移植4个月
我们采用改良的前侧入路
只采用传统SP入路的远 侧半
不切断股直肌（牵向内侧）
不破坏任何稳定髋关节及 骨盆的肌肉，术后恢复快
手术方式
仰卧位 手术入路：髋前方入路-阔筋膜张肌、缝匠肌间隙
手术方式
骨折端
优点 骨折端显露清晰 便于骨折端操作 和复位
手术方式
手术方式
手术方式
术后情况
术后情况
患肢恢复正常长度、力线、旋转
内固定术+外固定架（已取）术后30月
钢板固定术后2个月
钢板固定术后5个月
钢板固定术后18个月
病例3——男性，18岁，车祸伤
骨折复位欠佳；近端螺钉偏长
骨折复位欠佳；近端螺钉偏长
术后2月
螺钉穿出；股骨颈缺损、短缩
术后3月
股骨颈骨折翻修术
骨折复位；游离腓骨移植；倒置LISS固定
病例4——女性， 32岁，摔伤