麻醉死亡率的影响因素及其对策

中华麻醉在线 ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｓａｏｌ．ｃｎ ２００７年９月

麻醉死亡率的影响因素及其对策

阮祥才

广州市第一人民医院麻醉科

近年来麻醉的安全性得到很大的提高，而麻醉对于手术患者死亡率和发病率的影响仍较受关注，本文拟综述相关文献，希望能够分析其影响、找出其原因和

采取针对措施，以进一步改善麻醉的安全性。

1 麻醉相关死亡率

1999年美国医学机构（Institute of Medicine，IOM）下属卫生保健质量委员会的报告指出，近年来麻醉安全得到了显著改善，已证实的麻醉死亡率由二十世

纪八十年代的万分之二下降到二十世纪末的二十万至三十万分之一，而且这一数

据也不能反映为一定与麻醉相关，理由如下：①围手术期死亡的原因经常是很难

确定的，很多情况下难以肯定是否一定与麻醉或术中管理有关；②真正手术室中

死亡的情况非常少见，而病情很差或很不稳定的病人一般都会转到ICU进行进一

步的监护、治疗，如果这类病人在CIU死亡，人们就不太会把死因归咎于麻醉医

生所负责的麻醉和术中管理了；③病情极差患者或接受复杂的大型手术者，手术

后发生并发症或死亡，可能多由其患者本身的生理或病理状况所致，而较少归咎

于术中麻醉医生的管理能力。所以说，很难准确判断麻醉对手术病人发病率和死

亡率的影响，但是这不影响近年来麻醉安全性得到明显提高的事实论断。

2手术死亡率的影响因素

心脏的不良事件如心肌梗塞、心肌缺血、充血性心衰和心律失常，均可导致麻醉时或麻醉后的早期患者死亡，围术期呼吸系统并发症和轻度体温下降可增加

发病率。一些直接由麻醉引起的意外情况如低氧血症、气管导管误入食管或无法

进行气管插管和机械通气等的发生率都很低，而这些意外情况的发生至少在一定

程度上是由于设备的技术性故障或监测不足所致（见表1）。

Fasting等分析了1996年至2000年的5年期间83844例麻醉，发现死亡率低于二十万之一，这样低的死亡率，就很难分析麻醉严重并发症和预后的影响因素，

也就难以提出相应的预防策略。死亡及严重并发症等麻醉并发症的发生一般是多

因素、进展性的，单一因素逐步加重亦会引起不良事件的发生，这些因素一般是

一些严重但又不至于致命的问题。为解决前述的分析难题，大家开始转而分析麻

醉期间相对多见的严重但非致命性问题（由高年资麻醉医生确认），这些问题可能会进展为不良事件，或者可直接引起严重不良事件，也可能根本不会对病人的预后产生任何影响，这就是“差一点就出问题（near misses）”的问题，这些问题是防治性策略的着眼点。在航空、核能源和其他一些高危工业领域，这种“差一点就出问题”分析方法已被证实可有助于分析原因，从而提出相应的策略和降低事故的发生率，因此，其在医学领域尤其是麻醉这类低死亡率领域的应用前景亦很被看好。

3术中发生严重问题的对策

5年期间83844例患者术中严重但非致命性问题的发生率为0.4%，其中由麻醉方面为主要原因者大约占1/3，包括气管插管问题、全麻苏醒问题、过敏反应、心律失常和血压过低等，而一些简单的措施就预防麻醉方面原因的三分之二。研究发现术中严重但非致命性问题可使三分之二的病人手术延期或被迫进入ICU。

3.1血压过低

最常见的术中严重问题是血压过低，但血压过低的定义在文献中并不统一，多倾向于以血压降幅大于基础值的30%且维持5分钟以上，或降低50%以上为标准。有报道患者在手术室出现低血压，即使只维持1分钟的时间，也会增加术后1年的死亡率，这一结果仍有待进一步的资料证实。术中低血压增加围术期危险的报道已有多年了，但是也有人发现硬膜外麻醉期间，故意将血压降低使平均动脉压维持在45~55mmHg水平，并不会增加术后4 个月的发病率，该作者认为低血压增加围术期危险的结果，可能与低血压的诱因如血容量不足、心肌功能障碍、败血症或麻醉药物过量等的关系更为密切。

术中严重血压过低主要原因多为基础病情（75%）所致，其次为手术出血（14%），麻醉因素所占比例（11%）较小，因此术中严重血压过低有效预防措施是加强围术期评估、精确调节诱导药物用量。Fasting等发现麻醉因素所致的循环衰竭案例多见于椎管内阻滞，其中近半是由于阻滞前没能有效纠正患者的低血容量。

3.2气管插管问题

没有预料到的困难气道患者很可能会发生低氧血症，并会进展为严重不良事件，而被评估了的困难气道的危险性却很小。术前气道评估方法有很多，其中张

口度和头颈活动度就是简单有效的方法，而Mallampti评分最为公认。因此可以认为术前常规进行气道评估可降低术中风险。

气道问题发生率比较高且可引起死亡或严重并发症，Rose等报告0.4%的全麻病人需要喉镜暴露3次以上，0.3%的患者采用喉镜技术插管失败；Fasting等发现0.2%的患者会出现气道问题，但均未引起死亡或严重并发症，作者认为预后良好的原因是其1/3的患者在发现插管困难后就停止插管尝试，有2例患者选择气管切开，因此推荐及早停止困难插管的插管尝试。

3.3麻醉苏醒问题

关于麻醉苏醒问题的报道较少，因为麻醉苏醒期间多表现为气道或通气的问题，很多研究将只归于气道方面，主要为麻醉因素所致。气管导管拔管前错误评估残余药物的作用和患者呼吸功能是这些气道或通气问题的首要原因，常规进行肌松功能监测还有难度，很多病人由于麻醉后恢复室容量有限而只能在手术室拔管，因此可以考虑采用延迟拔管来应对麻醉苏醒问题。报道显示面罩或喉罩通气麻醉患者无严重的苏醒问题。

3.4心律失常

心动过缓和心搏停顿是术中较常见的心律失常类型，主要原因多为麻醉因素或患者本身病情，尤其多见于椎管内麻醉，但总体上心律失常的发生率较低，可能是因为椎管内麻醉期间出现心动过缓和低血压多会得到及时处理。有报道局麻药误入血管可引起室性心律失常，提示局麻时亦需要备用复苏设备。因此，根据病情选择麻醉方式和常规应用基本监测是心律失常的可能对策。

3.5过敏或类过敏反应

Fasting等的统计显示，近40000例使用肌肉松弛剂的全麻患者中有13例术中出现了严重过敏或类过敏反反应，其中3例使用琥珀胆碱，10例使用非去极化肌肉松弛剂。严重过敏或类过敏反反应的总体发生率介入1：4500到1：6400之间，大约1%的过敏或类过敏反应休克患者会出现严重的神经系统后遗症或死亡，这种休克往往只表现为低血压，而没有其他的过敏或类过敏的症状，麻醉医生应谨记给药后出现严重低血压时要及时排除过敏或类过敏反应。过敏类的问题是很难预防的，但早期诊断、及时有效的处理是改善预后的关键。

4基本监测的应用