压疮的预防护理PPT课件
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深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为 宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深 度，长cm×宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新 的压疮分期） 五录（记录于专用表格上）
14
2.侧卧位
3.俯卧位
5.3—8.0KPa
.
常见部位
6.7KPa 1.仰卧位
4.坐位
10KPa 人体小动脉端平均压力4.3KPa15
等） 使用镇静剂的病人
11
.
昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
操
作
不
瘫痪、年老、体弱 当
运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
12
.
从头到脚皮肤检查流程
1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口 诀：一面颌二颞耳三顶枕）
2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区 →脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四 肩五脊六腰）
％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；
3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过
氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。
26
.
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue i充n血j水u泡r和y淤)青清创前
局部皮肤完整但 可出现颜色改变 如紫色或褐红色， 或有瘀伤，或充 血水疱
受损区域的软组
织可能有疼痛、
.
尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）
全层组织缺失
伴有骨、肌腱或 肌肉外露
伤口床的某些部 位有腐肉或焦痂
骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂
此期常应清常洁疮有面，潜去行除坏或死组隧织，操
道 持引流通畅，促进愈合。
1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐
水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，
抑制细菌生长，
2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1
无腐肉
也可能表现为一个
完整的或破裂的血
清性水疱
背部Ⅱ期压疮
背 部 Ⅱ 期 压 疮
22
. 23
.
Ⅲ期(StageⅢ
全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 清创前难以分期
但骨头、肌腱、肌肉 未外露
有腐肉存在
但组织缺失的深度不 明确
可能包含有潜行和隧清创后Ⅲ期压疮
道
24
. 25
Ⅳ期(StageⅣ)
极差
意识状态 清醒
淡漠
模糊
昏迷
活动 可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
排泄失禁 无
偶然 尿失禁 二便失禁
用药 未用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用
类固醇
17
.
压疮分期判断标准 （2007年NPUAP）
Ⅰ期瘀血红润期 Ⅱ期炎性浸润期 Ⅲ期浅表溃疡期 Ⅳ期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）
18
压疮的分期及临床表现
.
19
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮 肤完整伴有压之 不褪色的局限性 红斑
受损部位与周围 相邻组织比较， 有疼痛、硬块、 表面变软、发热 或者冰凉
.
股骨大转子Ⅰ期压疮
20
. 21
.
Ⅱ期(StageⅡ)
部分皮层缺失
表现为一个浅的开 放性溃疡
伴有粉红色的伤口 床（创面）
硬块、有黏糊状充血水泡和淤青清创后
的渗出、潮湿、
.
压疮护理和预防
1
.
审视压疮管理现状
压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达
11.6% 住院老年人发生率为10%～25% 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%
与死亡有关 手术患者发生率为4.7%～66%
2
.
压疮护理和预防
压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估及总结 压疮检查流程
剪切力
垂直 压力
摩擦力
9
.
压疮的评估
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足， 出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减 少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的 保护，引起血液循环障碍出现压疮。
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出 引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改 变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组 织破溃，容易继发感染。
3
压疮的定义
.
• 压疮（pressure sores)也叫褥疮，是 指局部组织长时间受压，血液循环障碍， 局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的 软组织溃烂和坏死。
4
.
压疮的特征
5
压疮的评估
.
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、
渗出液的量、感染和疼痛。
压疮的影响因素：
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄
.
压力＋持续时间－－－－压疮
压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤
9.33/70
1~2h
局部缺血
9.33/70
>2h 不可逆损伤
32/240
间歇性缓解 轻微变化
16
.
Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险， 评分小于12分者极易发生压疮，
项目
4
3
2
1
一般健康状况
好
一般
差
四：年龄一般老年人在70岁以上。
10
.
压疮危险性的评估(assessment)总结
神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者
老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者
3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手 掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五 指）
4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→ 会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节
13
.
从头到脚皮肤检查方法
一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及
体重 血管病变等。
外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。
诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁
等。
6
.
压疮的评估 ----一 力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细 血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
7
.
压疮的评估 ---- 一力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行 阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、 尿、粪刺激则容易发生压疮。
8
.
压疮源自文库评估 ---- 一力学因素（续）
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力
14
2.侧卧位
3.俯卧位
5.3—8.0KPa
.
常见部位
6.7KPa 1.仰卧位
4.坐位
10KPa 人体小动脉端平均压力4.3KPa15
等） 使用镇静剂的病人
11
.
昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
操
作
不
瘫痪、年老、体弱 当
运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
12
.
从头到脚皮肤检查流程
1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口 诀：一面颌二颞耳三顶枕）
2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区 →脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四 肩五脊六腰）
％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；
3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过
氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。
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可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue i充n血j水u泡r和y淤)青清创前
局部皮肤完整但 可出现颜色改变 如紫色或褐红色， 或有瘀伤，或充 血水疱
受损区域的软组
织可能有疼痛、
.
尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）
全层组织缺失
伴有骨、肌腱或 肌肉外露
伤口床的某些部 位有腐肉或焦痂
骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂
此期常应清常洁疮有面，潜去行除坏或死组隧织，操
道 持引流通畅，促进愈合。
1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐
水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，
抑制细菌生长，
2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1
无腐肉
也可能表现为一个
完整的或破裂的血
清性水疱
背部Ⅱ期压疮
背 部 Ⅱ 期 压 疮
22
. 23
.
Ⅲ期(StageⅢ
全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 清创前难以分期
但骨头、肌腱、肌肉 未外露
有腐肉存在
但组织缺失的深度不 明确
可能包含有潜行和隧清创后Ⅲ期压疮
道
24
. 25
Ⅳ期(StageⅣ)
极差
意识状态 清醒
淡漠
模糊
昏迷
活动 可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
排泄失禁 无
偶然 尿失禁 二便失禁
用药 未用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用
类固醇
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压疮分期判断标准 （2007年NPUAP）
Ⅰ期瘀血红润期 Ⅱ期炎性浸润期 Ⅲ期浅表溃疡期 Ⅳ期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）
18
压疮的分期及临床表现
.
19
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮 肤完整伴有压之 不褪色的局限性 红斑
受损部位与周围 相邻组织比较， 有疼痛、硬块、 表面变软、发热 或者冰凉
.
股骨大转子Ⅰ期压疮
20
. 21
.
Ⅱ期(StageⅡ)
部分皮层缺失
表现为一个浅的开 放性溃疡
伴有粉红色的伤口 床（创面）
硬块、有黏糊状充血水泡和淤青清创后
的渗出、潮湿、
.
压疮护理和预防
1
.
审视压疮管理现状
压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达
11.6% 住院老年人发生率为10%～25% 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%
与死亡有关 手术患者发生率为4.7%～66%
2
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压疮护理和预防
压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估及总结 压疮检查流程
剪切力
垂直 压力
摩擦力
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压疮的评估
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足， 出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减 少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的 保护，引起血液循环障碍出现压疮。
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出 引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改 变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组 织破溃，容易继发感染。
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压疮的定义
.
• 压疮（pressure sores)也叫褥疮，是 指局部组织长时间受压，血液循环障碍， 局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的 软组织溃烂和坏死。
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压疮的特征
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压疮的评估
.
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、
渗出液的量、感染和疼痛。
压疮的影响因素：
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄
.
压力＋持续时间－－－－压疮
压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤
9.33/70
1~2h
局部缺血
9.33/70
>2h 不可逆损伤
32/240
间歇性缓解 轻微变化
16
.
Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险， 评分小于12分者极易发生压疮，
项目
4
3
2
1
一般健康状况
好
一般
差
四：年龄一般老年人在70岁以上。
10
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压疮危险性的评估(assessment)总结
神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者
老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者
3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手 掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五 指）
4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→ 会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节
13
.
从头到脚皮肤检查方法
一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及
体重 血管病变等。
外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。
诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁
等。
6
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压疮的评估 ----一 力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细 血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
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压疮的评估 ---- 一力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行 阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、 尿、粪刺激则容易发生压疮。
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压疮源自文库评估 ---- 一力学因素（续）
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力