二级医院评审标准介绍

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二级医院评审标准介绍
三级医院第一章至第六章各章节的条款分布
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二级医院第一章至第六章各章节的条款分布
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三、二级医院达标指标
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第一部分 改进医院服务管理
一、开展预约诊疗 二、优化门诊流程，增加便民措施 ，开展志愿服务活动 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程 五、医疗保险服务管理 和价格公示 六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解
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•解 读
➢ 强调医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执 业资格、操作规范等应符合相关要求（结构性规范） ➢ 强调建立院科两级质量管理组织，用制度、规程、 指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推 进质量持续改进，并用数据说话 （制度建设规范） ➢ 强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程 指导临床诊疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行 为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量（行为 性规范）
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（13）“危急值”报告管理： 制度；流程；记录；评估
（14）预防减少患者跌倒： 制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录
（15）防范与减少患者压疮发生： 制度；预案；处理流程；自查记录
（16）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录；评估
（17）协助患方正确理解、选择治疗方案： 疾病防治、输血等知识宣教
（21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本）
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（22）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责
（23）医疗风险管理： 制度；流程；培训；检查
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第四部分 护理管理与质量持续改进
三十六 三十七 三十八 三十九 四十
护理管理组织 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 临床护理安全管理 特殊科室护理单元质量管理与监测
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解读
健全护理组织管理体系与组织结构 制定护理年度计划、工作制度、岗位职责、 规范护理常规、操作规程 实施责任制护理，为患者提供优质护理服务
（27）消毒隔离管理： 符合规范要求
（28）门诊质量管理： 制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理
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（8）急危重患者抢救： 执行医嘱；病史记录
（9）手术安全核查： 术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录
（10）手术部位识别管理： 制度；标识
（11）手卫生管理： 监管；流程；记录
（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理： 制度；标识；规范
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第五部分 医院管理
四十一 四十二 四十三 四十四 四十五 四十六 四十七 四十八 四十九 五十 五十一
依法执业 组织机构和计划管理 人力资源与科室设置 应急管理 信息管理 科研教学管理 财务、收费、审计管理 后勤保障管理 医学装备管理 精神文明建设、医德医风管理与社会评价 院务公开管理
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•解 读
➢ 全球性的公共卫生议题
➢ ＷＨＯ不断深入推进的基本要求
➢ 体现以患者为中心的理念
➢ 延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关
• 精神和要求
属于最基本、必须做到、而且应该做好的内
容
避免给患者不必要的伤害
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第三部分 医疗质量安全管理与持续改进
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第三类指标－基本标准
第一部分 改进医院服务管理 第二部分 患者安全目标 第三部分 医疗质量管理与持续改进 第四部分 护理质量管理与持续改进 第五部分 医院管理 第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标
(监测指标，不计分)
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•第三类指标构成比例
第四类指标－技术标准
考核目的 反映医院医疗技术服务能级
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评审重点
（1）急危重症患者就诊管理： 预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊
（2）费用控制管理： 医保患者费用管理；药品占总收入比例
（3）患方知情权和选择权： 医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意 度调查
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解读：按内容可划分三个单元
医疗质量管理组织体系与制度 临床科室质量管理与持பைடு நூலகம்改进 医技科室质量管理与持续改进
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医疗质量管理组织体系与制度主要理念
完善管理体系 制订管理制度 界定管理程序 控制工作流程 监测管理过程 分析相关资料
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份 九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求 十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全 十三、建立临床“危急值”报告制度 十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生 十五、主动报告医疗安全（不良）事件 十六、鼓励患者参与医疗安全
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•解 读
➢ 提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的 • 服务，加强预约诊疗和一站式付费管理 ➢ 强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付 • 费，及时救治急危重患者 ➢ 强调尊重和落实患者的知情权与选择权， • 保护患者的合法权益
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第二部分 患者安全目标
围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”
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第二类指标—准入标准
主要反映：
医院规模 效率指标 工作负荷 人员结构 重点专科 医学教育 科研项目与成果
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二、三级医院评审标准条款构成
• 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》包 括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管 理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日 常统计学评价共7章69节357条标准与监测指标。其中核 心条款33项。
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（4）投诉管理： 纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理； 第三方调解
（5）严格执行查对制度： 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对
（6）关键交接流程管理： 产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续
（7）腕带识别管理： 制度及使用情况
十七 十八 十九 二十 二十一 二十二 二十三 二十四 二十五 二十六
医疗质量管理组织 医疗质量管理与持续改进 临床路径和单病种质量管理与持续改进 医疗技术管理 医院感染管理与持续改进 门诊管理与持续改进 急诊管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
• （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标 志。
• （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。
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医疗质量环节管理特别强调：
医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组） 医疗制度与规章（科室） 诊疗组织体系（三级查房组织体系） 教育培训与考核 诊疗行为规范、病情评估 危急值管理 手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制 非计划再次手术管理 抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用 医疗服务连贯性、出院指导 患者安全、手术安全核查、 医疗风险管理、主动报告（免责）医疗安全（不良）事件
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第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标
五十二 医院运行基本统计用数据 五十三 住院患者医疗质量指标 五十四 单病种质量指标 五十五 急症与重症医学（ICU）质量管理指标 五十六 合理使用抗菌药物管理指标 五十七 医院感染控制指标
仅作统计指标，暂不计分
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（24）手术分级管理： 分级授权制度；考评与授权；院内公示情况
（25）院感重点部门管理： 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、 导管室等重点部门分区布局合理；管理措施
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（26）医院感染监测： 制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施； 院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施
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•解 读
遵循法律法规，依法执业 组织架构设置合理，符合医院功能 合理配置科室与人员，保障医疗质量 规范财务预算、审计，合理收费 重视科教，提高医院核心竞争力 强化医院应急意识，提高全员应急能力
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解读
充分收集和利用数据，提高信息化管理水平 加强后勤管理，充分发挥后勤保障支持功能 规范设备论证、采购程序，确保设备使用安全 加强精神文明建设，廉洁行医，提高社会满意度 实行院务公开，强化政务、院务公开透明
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五十三 住院患者医疗质量与安全监测指标
（一）18种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数、平均住院日与平均住院费用
（二）18类住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
（三）手术并发症与患者安全指标
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（18）建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少2次/年）
（19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书
（20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告
•
《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》
包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安
全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、
日常统计学评价共7章73节378条标准与监测指标。其中
核心条款48项。
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• （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
持续质量改进 规范技术管理
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•临床科室管理主要理念
落实核心制度 规范诊疗活动 建立管理团队 开展质量评价
•强化科级管理
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• 医技科室管理主要理念
合理布局配置 满足临床诊疗 落实质控要求 规范操作程序
•更好服务临床
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二级医院评审标准介绍
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2020/11/8
二级医院评审标准介绍
•报告提纲
•一、三级综合医院评审标准解读 •二、二级综合医院评审方法解析
•下面重点讲解三级医院评审标准
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二级医院评审标准介绍
•一、三级综合医院评审标准解读
《三级综合性医院评审标准》体系
基本结构
第一类指标--必备标准
逐条全部通过
第二类指标—准入标准
准入门槛指标
第三类指标—基本标准
体现核心要求
第四类指标--技术标准
反映服务能力
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二级医院评审标准介绍
第一类指标—必备标准
强调按区域卫生规划决定医院功能任务 坚持正确办院方向，体现医院公益性 依法执业、规范执业
由执法负责审核，必须逐条通过
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二级医院评审标准介绍
二十七 二十八 二十九 三十 三十一 三十二 三十三 三十四 三十五
重症医学科（室）管理与持续改进 医学影像质量管理与持续改进 临床检验质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 病理质量管理与持续改进 输血质量管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 血液净化质量管理与持续改进 病案质量管理与持续改进