妊娠期泌尿系结石的诊治课件
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多普勒超声测定肾阻力指数（resistive index，RI）可提高诊断的准确率。肾脏 RI在妊娠前后没有显着变化，肾积水明确的前提下同时伴有单侧RI升高提示尿 路梗阻可能，因而可以比较双侧RI来区别生理性肾积水和梗阻性肾积水。研究 发现当一侧肾RI超过0.7时可能有诊断意义；当单侧存在梗阻时，ΔRI（梗阻侧 RI－健侧RI）超过0.6时可诊断为梗阻，其敏感性达95%，特异性达100%；当 患者服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或绞痛发作48 h后检查可能会降低多普 勒超声诊断的敏感性。
妊娠期泌尿系结 石的诊治
➢ 妊娠期尿石症是临床少见的妊娠期并发症；
➢ 诊断和处理在某些方面还存在争议；
➢ 处理不当会对母体及胎儿造成严重伤害；
➢ 产妇的生理变化、胎儿因素，诊治不同于一 般泌 尿系结石。
目录
01 妊娠期尿石症的流行病学 02 妊娠期尿石症的病理生理变化 03 妊娠期尿石症的诊断 04 妊娠期尿石症的治疗
妊娠期发生输尿管结石与肾结石的比例为2∶1，且左、右侧尿 路发生结石的概率相同
增加妊娠期结石发生的危险因素有：（1）多次妊娠，其发生 结石危险性大约是首次妊娠者的4倍；（2）尿路ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ石病史； （3）遗传因素、环境因素及生活和饮食习惯。
妊娠期与泌尿系结石形成的相关生理变化有： （1）在骨盆上缘水平，增大的子宫及卵巢静脉丛压迫输尿管，降
妊娠期尿石症两层含义：妊娠前发生的泌尿系结石持续存在至 妊娠期间及妊娠期内的新发结石
有症状的妊娠期尿石症在孕妇中的发病率为0.05%～0.44%， 实际的发病率应更高（无症状未就诊）
孕妇与非妊娠育龄期女性的尿石症发病率没有显着差别，表明 妊娠状态并不增加尿石症的发生率
发病人群平均年龄是27岁左右，80%～90%发生在妊娠的第二 （12～28周）及第三阶段（>28周）
妊娠期尿石症绞痛发作时的常见症状：
（1）疼痛：腰胁痛和（或）腹痛，可发生于85%～100%患 者；
（2）肉眼血尿：可发生于15%～30%患者；
（3） LUTs ：提示输尿管下段结石或尿路感染；
（4）恶心、呕吐；
（5）发热、出汗、寒战；
（6）排尿困难、无尿：提示输尿管结石梗阻。 患者体征亦可与一般尿石症绞痛发作相似，如：腹部压痛
（3）血常规：可检测患者有无贫血及血行感染；
（4）肾功能、电解质：在存在严重梗阻时对全面评估病情及 对症支持治疗提供依据；
（5）自行排出或外科手术取出的结石可进行结石成分分析；
（6）24 h尿量及尿电解质分析：推荐妊娠前用于易患结石的 妇女。
尿路平片（KUB）及静脉尿路造影（IVU）是诊断一般尿路结石的金标准。但 妊娠期尿石症中胎儿的存在使放射线应用严重受限，因此，超声成为首选诊断 方法。 1. 超声： 普通超声诊断结石的敏感性为34%～86%。优点：对局部组织没有升温作用， 能很好地显示肾实质与扩张的输尿管，且对胎儿没有辐射，已成为妊娠期尿石 症的首选诊断方法。缺点：首先结石未检出时超声无法区分妊娠期生理性肾积 水和结石梗阻引起的积水；其次超声检查的敏感性波动较大，取决于检查者的 操作水平。
（3）由于胎儿生长需要，胎盘分泌的1,25-二羟胆钙化醇使母体肠 道钙吸收增多，可使尿钙增高，易化结石成核。
人们认为易化和抑制因素的相互平衡是妊娠期尿石症发病率与非 妊娠育龄期妇女相同的原因，即妊娠状态可能并不增加尿石症的发病 危险。
妊娠期尿石症的诊断
6
妊娠期尿石症症状的特异性不高。这是因为妊娠期孕妇身体 的变化可以导致类似尿路结石的症状，如：腰腹痛、恶心呕 吐、下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTs）等。
（输尿管点压痛）、肋脊点压痛、肋腰点压痛、肾区叩痛等。
与一般泌尿系结石相同，妊娠期尿石症的实验室检查包括如 下几个方面：
（1）尿常规：75%以上有症状患者有镜下血尿；有脓尿者提 示合并尿路感染（UTI）；尿pH值则可能提示结石成分（如 pH<5提示尿酸结石，pH>7则提示感染性结石）；
（2）中段尿培养和药敏试验：合并UTI且经验性抗感染治疗 无效时可检测出病原；
经阴道超声可有效提高远端输尿管结石的检出率。
腔内超声显像技术可以通过膀胱镜进入，有效定位梗阻。这些都增加了超声诊 断的价值。
2. 放射线：是否使用目前存在争议，可能仅限于超声无法确诊结石的情况下，并 须根据孕周、放射线剂量、产妇病情等情况权衡利弊。资料显示放射相关的胎儿 畸形发生率与射线剂量相关，达0～0.1%/cGy。当孕周<3周，胚胎对放射线极度 敏感，会致胚胎死亡；孕3～8周，胚胎处于器官发生期，易致胎儿畸形；孕8～ 15周，胎儿智力障碍发生率高。故孕15周以前使用放射线是绝对禁止的，15周 之后使用放射线检查亦应谨慎，应考虑相关检查的射线剂量。虽然已确定胎儿发 生畸形、肿瘤、宫内死亡、智力障碍的概率随着射线剂量增大而升高并存在一个 作用阈值，但也有报道<5 cGy剂量的射线不增加胎儿异常的发生率。 KUB和IVU的使用应充分权衡结石对孕妇造成的损害及射线对胎儿的影响。KUB 是超声无法诊断时的首选，其辐射低、对泌尿系结石有约90%的敏感性。而IVU 仅在X线阴性结石时考虑，虽然IVU能提供尿路形态、肾功能等信息，但其辐射 剂量较大且造影剂对胎儿的影响不明确，一般不考虑使用。近年来提出了限制性 IVU的概念，即通过减少摄像次数来减少放射剂量。如仅在给予造影剂30 min后 进行一次摄像的“Single-Shot IVU”，其诊断超声阴性结石的敏感性在60%～ 96%。限制性IVU的适应证有：经抗生素治疗后高热超过48 h；血清尿素氮及肌 酐升高；超声诊断为梗阻性肾积水；反复呕吐导致脱水。此外，应用IVU时须做 好母体子宫区域的铅防护措施。 鉴于CT检查的放射剂量较大，应避免使用，但已有低剂量CT用于临床的报道。
低其通畅性；妊娠期孕激素水平上升，肾盂及输尿管平滑肌扩张且蠕 动减少，尿液易淤滞。以上因素降低尿动力，使孕妇在妊娠第一阶段 （<12周）即可发生妊娠期肾积水，并维持至分娩后，易化了结晶积 聚。
（2）妊娠期母体心输出量增加，可使肾小球滤过率（GFR）及肾 血浆流量上升20%～25%，尿中钙盐、钾盐、尿酸等浓度升高，而枸 橼酸盐、镁盐、糖蛋白在尿中浓度也同时升高，即尿液中易化和抑制 结石形成的成分均增多，何者占优势尚无定论。
妊娠期泌尿系结 石的诊治
➢ 妊娠期尿石症是临床少见的妊娠期并发症；
➢ 诊断和处理在某些方面还存在争议；
➢ 处理不当会对母体及胎儿造成严重伤害；
➢ 产妇的生理变化、胎儿因素，诊治不同于一 般泌 尿系结石。
目录
01 妊娠期尿石症的流行病学 02 妊娠期尿石症的病理生理变化 03 妊娠期尿石症的诊断 04 妊娠期尿石症的治疗
妊娠期发生输尿管结石与肾结石的比例为2∶1，且左、右侧尿 路发生结石的概率相同
增加妊娠期结石发生的危险因素有：（1）多次妊娠，其发生 结石危险性大约是首次妊娠者的4倍；（2）尿路ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ石病史； （3）遗传因素、环境因素及生活和饮食习惯。
妊娠期与泌尿系结石形成的相关生理变化有： （1）在骨盆上缘水平，增大的子宫及卵巢静脉丛压迫输尿管，降
妊娠期尿石症两层含义：妊娠前发生的泌尿系结石持续存在至 妊娠期间及妊娠期内的新发结石
有症状的妊娠期尿石症在孕妇中的发病率为0.05%～0.44%， 实际的发病率应更高（无症状未就诊）
孕妇与非妊娠育龄期女性的尿石症发病率没有显着差别，表明 妊娠状态并不增加尿石症的发生率
发病人群平均年龄是27岁左右，80%～90%发生在妊娠的第二 （12～28周）及第三阶段（>28周）
妊娠期尿石症绞痛发作时的常见症状：
（1）疼痛：腰胁痛和（或）腹痛，可发生于85%～100%患 者；
（2）肉眼血尿：可发生于15%～30%患者；
（3） LUTs ：提示输尿管下段结石或尿路感染；
（4）恶心、呕吐；
（5）发热、出汗、寒战；
（6）排尿困难、无尿：提示输尿管结石梗阻。 患者体征亦可与一般尿石症绞痛发作相似，如：腹部压痛
（3）血常规：可检测患者有无贫血及血行感染；
（4）肾功能、电解质：在存在严重梗阻时对全面评估病情及 对症支持治疗提供依据；
（5）自行排出或外科手术取出的结石可进行结石成分分析；
（6）24 h尿量及尿电解质分析：推荐妊娠前用于易患结石的 妇女。
尿路平片（KUB）及静脉尿路造影（IVU）是诊断一般尿路结石的金标准。但 妊娠期尿石症中胎儿的存在使放射线应用严重受限，因此，超声成为首选诊断 方法。 1. 超声： 普通超声诊断结石的敏感性为34%～86%。优点：对局部组织没有升温作用， 能很好地显示肾实质与扩张的输尿管，且对胎儿没有辐射，已成为妊娠期尿石 症的首选诊断方法。缺点：首先结石未检出时超声无法区分妊娠期生理性肾积 水和结石梗阻引起的积水；其次超声检查的敏感性波动较大，取决于检查者的 操作水平。
（3）由于胎儿生长需要，胎盘分泌的1,25-二羟胆钙化醇使母体肠 道钙吸收增多，可使尿钙增高，易化结石成核。
人们认为易化和抑制因素的相互平衡是妊娠期尿石症发病率与非 妊娠育龄期妇女相同的原因，即妊娠状态可能并不增加尿石症的发病 危险。
妊娠期尿石症的诊断
6
妊娠期尿石症症状的特异性不高。这是因为妊娠期孕妇身体 的变化可以导致类似尿路结石的症状，如：腰腹痛、恶心呕 吐、下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTs）等。
（输尿管点压痛）、肋脊点压痛、肋腰点压痛、肾区叩痛等。
与一般泌尿系结石相同，妊娠期尿石症的实验室检查包括如 下几个方面：
（1）尿常规：75%以上有症状患者有镜下血尿；有脓尿者提 示合并尿路感染（UTI）；尿pH值则可能提示结石成分（如 pH<5提示尿酸结石，pH>7则提示感染性结石）；
（2）中段尿培养和药敏试验：合并UTI且经验性抗感染治疗 无效时可检测出病原；
经阴道超声可有效提高远端输尿管结石的检出率。
腔内超声显像技术可以通过膀胱镜进入，有效定位梗阻。这些都增加了超声诊 断的价值。
2. 放射线：是否使用目前存在争议，可能仅限于超声无法确诊结石的情况下，并 须根据孕周、放射线剂量、产妇病情等情况权衡利弊。资料显示放射相关的胎儿 畸形发生率与射线剂量相关，达0～0.1%/cGy。当孕周<3周，胚胎对放射线极度 敏感，会致胚胎死亡；孕3～8周，胚胎处于器官发生期，易致胎儿畸形；孕8～ 15周，胎儿智力障碍发生率高。故孕15周以前使用放射线是绝对禁止的，15周 之后使用放射线检查亦应谨慎，应考虑相关检查的射线剂量。虽然已确定胎儿发 生畸形、肿瘤、宫内死亡、智力障碍的概率随着射线剂量增大而升高并存在一个 作用阈值，但也有报道<5 cGy剂量的射线不增加胎儿异常的发生率。 KUB和IVU的使用应充分权衡结石对孕妇造成的损害及射线对胎儿的影响。KUB 是超声无法诊断时的首选，其辐射低、对泌尿系结石有约90%的敏感性。而IVU 仅在X线阴性结石时考虑，虽然IVU能提供尿路形态、肾功能等信息，但其辐射 剂量较大且造影剂对胎儿的影响不明确，一般不考虑使用。近年来提出了限制性 IVU的概念，即通过减少摄像次数来减少放射剂量。如仅在给予造影剂30 min后 进行一次摄像的“Single-Shot IVU”，其诊断超声阴性结石的敏感性在60%～ 96%。限制性IVU的适应证有：经抗生素治疗后高热超过48 h；血清尿素氮及肌 酐升高；超声诊断为梗阻性肾积水；反复呕吐导致脱水。此外，应用IVU时须做 好母体子宫区域的铅防护措施。 鉴于CT检查的放射剂量较大，应避免使用，但已有低剂量CT用于临床的报道。
低其通畅性；妊娠期孕激素水平上升，肾盂及输尿管平滑肌扩张且蠕 动减少，尿液易淤滞。以上因素降低尿动力，使孕妇在妊娠第一阶段 （<12周）即可发生妊娠期肾积水，并维持至分娩后，易化了结晶积 聚。
（2）妊娠期母体心输出量增加，可使肾小球滤过率（GFR）及肾 血浆流量上升20%～25%，尿中钙盐、钾盐、尿酸等浓度升高，而枸 橼酸盐、镁盐、糖蛋白在尿中浓度也同时升高，即尿液中易化和抑制 结石形成的成分均增多，何者占优势尚无定论。