老年急性胆囊炎外科治疗论文

老年急性胆囊炎的外科治疗

【中图分类号】r575【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)08－0055－01

【摘要】目的：探究老年急性胆囊炎的外科治疗方法及手术时机。方法：回顾总结我科2004年1月至2007年1月收治60岁以上急性胆囊炎患者45例的临床资料。结合病理改变，讨论分析了老年急性胆囊炎的发病原因、临床特点、手术治疗的时机，术后并发症及预后情况。结果：老年急性胆囊炎因其自身的特点，从出现临床症状到外科手术治疗如在48小时以内，胆囊坏疽穿孔、术后并发症及死亡率明显低于超过48小时的病例（p＜0.05）。结论：老年急性胆囊炎应于出现临床症状48小时以内手术为宜。

【关键词】老年人急性胆囊炎外科治疗

腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，lc)于传统开腹手术相比，具有出血少、创伤小等优点，现已成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”［1］。随着腹腔镜胆囊切除术技术水平的提高和临床的广泛应用，lc的手术适应症日益广泛。急性胆囊炎、胆囊积液、胆囊颈部结石嵌顿等传统开腹手术现在均可经lc完成，极大降低了手术对患者的创伤。我院2009年6月至2010年6月采用腹腔镜胆总管切开取石t管引流术治疗急性重症胆囊炎，效果满意，现报告如下。回顾我科2004年1月至2007年1月收治的急性胆囊炎45例的临床资料，着重讨论了外科手术治疗的时机及其预后。

一临床资料

1 一般资料：男32例（71.1%）；女13例（28.9%）；年龄60－69岁30例（66.7%）；70－79岁12例（26.6%），超过80岁3例（6.7%）。术后全部经病理证实为急性胆囊炎。

2 临床征象：腹痛36例（80%）；发热25例（55.6%），黄疸21例（46.7%）；腹部压痛墨菲氏征阳性30例（66.7%）；腹膜刺激征25例（48.9%）；出现休克者9例（20%），血白细胞计数1.0－1.5×109/l 20例（44.4%），1.5－2.0×109/l 12例（26.7%）。所有病例均经b超或ct检查提示胆囊肿大并胆囊积液，其中合并结石40例（88.9%）。

3 合并症：心血管系统疾病21例，占46.7%；呼吸系统疾病13例，占28.9%；糖尿病8例，占17.8%。有合并症的患者老年组明显高于青壮年组（p＜0.05）。

4 不同年龄组胆囊病理改变及术后并发症与死亡率老年组明显

高于青壮年组（见下表）：

5 老年组不同手术时间术后并发症及死亡率的对比。本组急诊入院手术时间平均46.8±2.5小时，其中出现症状48小时以内手术者26例（57.8%）；超过48小时手术者19例（42.2%）。资料显示，从有症状到手术治疗48小时以内者术后并发症及死亡率明显低于超过48小时者。死因为并存症及术后严重并发症等（见下表2）

二讨论

急性胆囊炎是胆道疾病中最常见的急腹症，其发病90%以上是由胆囊结石引起。文献认为：随着年龄增长，胆石症发病率也随之增长，年龄60－80岁的发病率分别为42.7%－51.9%和98.1%（1）。由于结石、蛔虫、肿瘤、胆囊扭转等造成胆囊颈或胆囊管的梗阻，引起胆囊粘膜缺血，继发细菌感染是急性胆囊炎的发病原因；而非结石性胆囊炎与创伤、血容量减少、大面积烧伤、败血症、长期慢性肠梗阻；长期饥饿或多次输血、营养过度、某些药物过量诸因素有关（2）。老年急性胆囊炎与其自身特点和病理生理改变有关。研究表明，人体老化时，存在于胆囊壁内的胆囊收缩素和胆碱能受体不仅在数量上明显减少，而且对胆囊收缩素的敏感性也明显降低，主要表现在胆囊排空延迟、胆汗瘀滞、胆汁粘滞度增加（3）。这些都有利于结石的形成，加上浓缩的胆盐对胆囊粘膜强烈的刺激作用，使老年人更易发生急性胆囊炎。

胆囊动脉主要来自肝右动脉，为一终末血管。当发生急性胆囊炎时，由于胆囊肿大压迫血管或炎性物质栓塞血管，加之老年人血管硬化、血脂水平高、糖尿病和血粘滞度高等原因，容易造成胆囊血液循环发生障碍，引起胆囊的坏疽穿孔。另外，老年人随年龄增长主要脏器功能逐渐减退，特别是在重症感染早期已有革兰氏阳性杆菌内毒素血症发生（4）。病情虽严重但患者反应低下，而致临床症状不典型，症状体征与病理改变不一致，导致了对疾病进程的误判，增加了治疗的复杂性和危险性。急性重症胆囊炎临床表现为腹痛、寒战、高热、黄疸，感染性休克等，常导致多器官功能障碍，

具有起病急、病情易恶化、并发症多、病死率高的特点。早期及时的手术治疗是防治严重并发症发生的关键，在经积极抗感染和抗休克等治疗后，在病情好转、休克改善时，应该把握好手术时机。腹腔镜是治疗胆囊良性疾患的“金标准”，其具有创伤轻、恢复快、痛苦少、住院时间短等优点，避免了开腹手术对患者腹腔的干扰及心理造成的不良影响，相对于传统开腹手术，通过腹腔镜同样可以检查腹腔脏器，直视胆囊、胆管的情况及诊治腹腔并存疾病，并可以在直视下分离腹腔粘连，是现代微创外科的经典手术。本病并发弥漫性腹膜炎需要急症手术治疗，而对非属上述情况的外科治疗目前尚无一致意见。有学者主张早手术治疗，其主要理由是老年人急性胆囊炎病情变化快，易发展为坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔。也有学者主张待急性炎症消退后再考虑择期手术治疗，以降低手术并发症和病死率。对于胆囊肿大、b超检查提示胆囊颈部结石者。胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者应立即手术。对于经抗感染、解痉治疗48h腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者，体温升高、血白细胞不降反升高，复查b超检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者亦及时手术。对无明显手术指征的仍保守治疗，待以后再择期手术。对于胆囊炎反复发作者，则应在发作间歇期进行手术治疗，以免急性发作时迫不得已而行急诊手术，增加了手术的风险。手术方式应根据患者的全身情况及局部情况而定，力求简单易行，安全可靠。避免盲目的探查和复杂手术。

由于老年人解剖、生理和病因学的特点，使老年急性胆囊炎病程进展快，易于坏疽或穿孔，甚至出现休克，因此对手术时机的选择至关重要。在治疗中我们体会到，年龄本身不是手术的禁忌，但要注意术前、术中、术后并存疾病的治疗，出现临床症状应力争早期手术，特别是有高热、寒战、黄疸、腹膜刺激征及白细胞计数在2万以上者。手术方式尽量行胆囊切除术；如全身情况危重，炎症水肿粘连厉害，解剖不清，勉强切除有可能误伤周围重要组织结构，可先行胆囊造瘘术。不要因为害怕并存疾病或病情危险甚至休克，而不敢手术采用保守治疗，这样会延误病情，增加危险性和死亡率。我院资料显示，发病48小时以内的26例手术治疗效果满意；而超过48小时后再手术19例死亡7例，占36.8%，这个教训应引起我们的重视。

参考文献

［1］ grace p a.poston g.j; williamsonrc biliary motility,

gut, 1990; 30:571

［2］ grump c, the incidence of gallstone and gallviadder

disease s go, 1981; 53:447

［3］夏穗生，老年人急腹症外科现状，实用外科杂志 1983;

3:155

［4］王吉军，吴自强，赵经川等，老年胆石症118例外科治

疗，肝胆外科杂志 1997; 5(2) 106