传染病诊断标准培训病毒性肝炎

常见并发症
大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等
肝 ① 脑水肿
性
脑 ② 氨中毒学说
病 的 ③ γ-氨基丁酸（）假说
发 生
④ 假性神经递质学说
机 理
⑤ 氨基酸代谢失衡学说
：苯丙、酪、色
：缬、亮、异亮
淤胆型肝炎
可见于各型肝炎病毒感染
➢起病类似急黄肝，但消化道症状较轻，黄疸重； ➢胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； ➢化验：轻度升高，ＰＴＡ ＞60% ➢ 显著升高，以 为主 ➢ γ、及胆固醇明显升高 ➢与肝外梗阻性黄疸不易鉴别 ➢少数发展为胆汁性肝硬化
30
70
50
未定
40
急性肝炎
各型病毒均可引起 多为自限性，自然病程2～3个月 慢性化：甲、戊型不转为慢性
乙肝（成人）：10－40％ 丙肝：50－85％ 丁肝：70％
急性黄疸型肝炎
甲、戊型多见 可分三期，总病程2～4个月 黄疸前期（平均5～7d）
黄疸期（2～6周）
恢复期（1～2月）
急性黄疸型肝炎
公用品) 握手、拥抱 同住一宿舍 同一餐厅用餐
发病机理
乙肝
损伤肝细胞的机理
以细胞免疫介导的肝损伤为主， 本身无细胞 致病性
8+：识别肝细胞膜表达的和Ⅰ→肝细胞溶解 4+：识别B细胞膜表达的、和Ⅱ→
B细胞释放抗→清除病毒 慢性化机制——免疫耐受，病毒变异，细胞因子
乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答 机体免疫反应不同导致临床表现各异
肝炎肝硬化
代偿性肝硬化 早期肝硬化，属 A级 无明显肝功能衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化道出血
失代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属 B、C级 有明显肝功能异常及失代偿征象 如血清白蛋白＜ 35，＜1.0，
特殊人群的肝炎
小儿肝炎 多为隐性感染 感染后易成为携带者 有症状者以无黄疸型或迁延性肝炎为主 老年肝炎 发病率低 黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长 淤胆型较多见，合并症较多 重型肝炎比例高，病死率较高 妊娠期肝炎 症状较重，尤其以妊娠后期为严重
是病毒复制最直接、最特异和灵敏的指 标。
图 基因组结构
基因型与干扰素治疗的应答率有关： （A高于D，B高于C，A和D又高于B和C）
基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定
350
（2007）： 7％
a : 9.09% : 4.51% : 9.51%
传播的主要途径
• 经输血或血液制品：已较少发生
肝炎病毒
• A () • B () • C () • D () • E ()
甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎
• G ()? • ()??
病毒性肝炎的类型
HAV 甲肝
HBV HCV 乙肝 丙肝
HDV 丁肝
HEV 戊肝
急性肝炎 重症肝炎
慢性肝炎 肝纤维化 肝硬化 原发性肝细胞癌
病毒性肝炎 分型
蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿
期肝硬化的表现。
表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标
项目
轻度
ALT和/或AST（U/L）
≤正常3倍
胆红素（mol/L）
≤正常2倍
白蛋白（g/L）
≥35
A/G
≥1.4
电泳球蛋白（%）
≤21
凝 血 酶 原 活 动 度 （ PTA ， %）
急性肝衰竭 （ ,）
亚急性肝衰竭 （ ,）
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ ,）
慢性肝衰竭 （ ,）
肝衰竭的分类 （2000年全国病毒性肝炎防
治方案）
三种类型：急性、 亚急性、慢性
急性重型肝炎相当于国外的： “急性肝衰竭( )”
或“暴发性肝衰竭( )” 慢性重型肝炎可能相当于：
“慢性急性发作型肝衰竭 (—— )”
重型肝炎发病机理
过强免疫反应
细胞免疫 细胞毒性T淋巴细胞（） 细胞 体液免疫 早期产生大量 ，形成免疫复合物 激活补体，产生“”反应， 肝细胞凋亡 内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞
肝炎的典型病理改变
肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生
变性： （气球样变性） （嗜酸样变性）
➢ 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；
➢ 化验：反复轻～中度升高，球蛋白持续升高
➢
严重者白蛋白减（少 可分为轻、中、重度）
慢性病毒性肝炎
轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝
肿大、压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅1或2项轻度异常。 中度慢性肝炎： 居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、
肝脏炎性表现达顶峰：
（12～月）
, 黄疸， 部分有肝脾肿大、肝区叩痛
（2～6周，平均3周）
急黄肝
急性黄疸型肝炎 （恢 复 期）
黄疸渐退 症状消失 肝脾回缩 肝功能复常
（12～16周，平均1个月）
急性无黄疸型肝炎
➢ 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸 型的黄疸前期相似
➢ 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种 ➢ 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高
概述
是由嗜肝病毒()引起的， 以肝脏损害为主的一组全身性传 染病。主要表现为明显的消化道 症状、全身疲乏无力，肝脏肿大。 肝功能异常，部分病例出现黄疸。
病毒性肝炎
由肝炎病毒所致 以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的
一组感染性疾病 传播途径
粪-口、血液或体液 临床特点
疲乏、食欲减退、肝（脾）大、肝功异常 部分病例出现黄疸 无症状感染常见
推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。
◎重肝的早期诊断依据：
在急性或慢性肝炎的基础上，出现： ①黄疸进行快速升高：数天内达171 ②乏力及消化道症状进行性加重； ③酶—胆分离； ④进行性延长，降低。
胆碱酯酶（CHE，U/L）
＞70 ＞5400
中度 ＞正常3倍 ＞正常2～5倍 ＜35～＞32 ＜1.4～＞1.0 ＜21～＞26
60～70 ≤5400～＞4500
重度 ＞正常3倍 ＞正常5倍
≤32 ≤1.0 ≥26 ＜60～＞40 ≤4500
重型肝炎（肝衰竭）
根据病理组织学特征和病情发展速度分为四类：
常用方法：肝穿刺活检术 普通染色、免疫组化染色
其他检查： B超、、等
病毒感染标志物的检测及临床意义 （肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断
肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断 如血清: 抗 、 抗、 、抗 抗 肝组织：、、等
感染的诊断
•血清学检测：
•
: 血清学标志(两对半）
•血清病毒学检测：
•
定性和定量检测
病因 A、B、 C、 D、E 甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎
临床 急性、 慢性、重型、 淤胆型、 肝炎后肝硬化
病毒性肝炎在我国危害极大
病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万人 死于肝炎或肝癌
下面主要以乙型 肝炎为例，来谈谈病 毒性肝炎的发病机制、 诊断和治疗等内容。
乙型肝炎病毒（)
带包膜的病毒，属嗜肝病毒科（ )。电镜 下有三种形态：
大球形颗粒（颗粒):直径42，核心直径 27，完整的乙肝病毒。
小球形颗粒：直径22 管形颗粒：直径22，长度为100-1000
不等
乙肝病毒
的结构及意义
为一不完整的环状双链结构，全长3.2， 由正（短）链、负（长）链组成，含全 部遗传信息，有4个开放读码区编码全部 病毒蛋白。
坏死： （点状坏死和灶性坏死）
（碎屑性坏死，） () （桥形坏死，）
慢性肝炎的分级分期标准
炎症活动度（G）
纤维化程度（S）
G 汇管区及 周围
小叶内
0 无炎症 无炎症
S 0无
纤维化程度
1 汇管区炎 变 性 及 少 数 点 ， 灶 状 1 汇管区纤维化扩大，局限
症
坏死灶
窦周及小叶内纤维化
2 轻度PN
变性，点、灶状坏死 2 汇管区周围纤维化，纤维
于黄疸型，成为更重要的传染源
急性无黄疸型肝炎
临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝
与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点 ➢ 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型 ➢ 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻
慢性病毒性肝炎
定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或 反复发作，病程超过6个月。
★ 许多病人以慢性肝炎为首发表现
•
基因分型
•
耐药突变株检测
•组织病毒学检测：
•
•
•
乙肝两对半及其意义
• 感染（过）与否？ • 病毒存在与否？ • 病毒存在状况？ • 有无传染性？（与结合） • 有无免疫力？
定性和定量检测
反映病毒复制情况或水平
评价疾病活动度（活动与非活 动）
筛查抗病毒治疗的对象
➢诊断
病毒性肝炎诊断依据
流行病学资料、临床表现、实验室检查
病原体：主要见于 、和 感染， 尚无 、 引起慢性肝炎的证据。
慢性病毒性肝炎
轻度者表现可不典型
活动期主要表现为：
➢ 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；
➢纳差、腹胀、面色灰暗(慢性肝病面容)
➢病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；
➢ 可有肝脾肿大；
➢少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、
或嗜酸小体
间隔形成，小叶结构保留
3 中度PN
变性、融合坏死或见 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，
BN
无肝硬化
4 重度PN
BN范围广，累及多个 4 早期肝硬化 小叶（多小叶坏死）
根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（，G）和1～4期（，S）
目前国际上常用 评分系统
亦可采用、和等评分系统或半定量计分方案
肝衰竭的表现
① 极度乏力； ② 消化道症状进行性加重，常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆； ③ 黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1 或大于正常 值10倍）； ④ 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血； ⑤ 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； ⑥ 可出现肝性脑病表现； ⑦ 肝浊音界缩小； ⑧ 酶—胆分离； ⑨ 凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。
了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效
慢性肝炎的程度划分
轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2 中度慢性肝炎：G3，S1～3 重度慢性肝炎：G4，S2～4
重型肝炎
急性重型肝炎 一周后大块坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死 坏死肝细胞占2/3以上 亚急性重型肝炎 肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2 肝细胞再生，形成再生结节 小胆管增生和淤胆 慢性重型肝炎 在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新
• 母婴传播的主要方式：围生 (产) 期传播
• 经皮肤黏膜传播主要发生于：
• 使用未经严格消毒的医疗器械
• 侵入性诊疗操作和手术
• 以及静脉内滥用毒品等
• 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀
•
医务人员工作中的意外暴露
• 与阳性者性接触：
日常工作或生活接触一般不会传染
无血液暴露的接触，如： 同一办公室工作 (包括共用计算机等办
急黄肝
（黄疸前期）
➢发热及上感样症状：热程多 < 1周 ➢乏力：全身疲乏、四肢无力 ➢消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 ➢少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 ➢体征多不明显 ➢后期开始升高
（数天～21天，平均7天）
பைடு நூலகம்
急性黄疸型肝炎 （黄疸期）
发热好转
出现黄疸: 尿黄、眼黄、皮肤黄染
黄疸加深，消化道症状减轻
肝衰竭的分类
肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍 和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿
肝衰竭的分期
★早期：①极度乏力，②黄疸进行性加深， ③ＰＴＡ <40%，④未出现肝性脑病或腹水。 ★中期： ①出现Ⅱ度以上肝性脑病或明显腹 水， ②出血倾向明显，且20 %≤ＰＴＡ≤ 30%。 ★晚期：①出现Ⅲ度以上肝性脑病， ②严重 出血倾向，ＰＴＡ≤ 20%， ③有难治性并发症， 如肝肾综合征、上消化道出血等。
病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国
病毒性肝炎会议标准
急性肝炎 无黄疸型、 黄疸型
慢性肝炎 轻度、中度、重度
重型肝炎 淤胆型肝炎
急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎
早、中、晚期
肝炎肝硬化
潜伏期
范围（d） 平均（d）
各型肝炎潜伏期
甲型
乙型
丙型
丁型
戊型
5～45 30～180 15～150 未定 10～70
鲜的肝实质坏死，尚可见桥接及碎屑状坏死
➢ 临床表现
不同类型肝炎病毒引起的 临床表现具有共同性
症状：乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝 区痛
体征：黄疸、肝大、脾肿大、肝病面容、肝掌、蜘 蛛痣、腹水等
肝功：、波动或持续升高
血清白蛋白降低/球蛋白增高
凝血酶原活性降低
()
()
(“ ”)
图 瘀点（腹部）
➢实验室检查
血常规
急性肝炎： 正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期和均可减少
生化学检查
反映肝细胞损伤指标： ，
肝脏严重损害指标： ：与肝细胞坏死程度有关 及：判断疾病进展及预后有较大价值 胆碱酯酶：反映肝脏合成功能 血清白蛋白及白／球比值：反映肝脏合成
功能
病理学及影像学检查
病理学检查