如何建立正确的临床思维
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
强调基本功和概念清晰－－诊断标准 尽量用一元论获得诊断 仔细寻找“蛛丝马迹”一问诊 不断更新知识与学习
重视临床症状
诊 断 学 第七版
第一篇 问诊
第一章 问诊的重要性 第二章 问诊的内容 第三章 问诊的方法与技巧 第四章 常见症状
第二篇 体格检查 第三篇 病历书写 第四篇 实验诊断 第五篇 辅助检查 第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法
三者缺一不可，而第一条是根本，没有第一条可能难于进行正确的思维， 即令分析对了，结论正确，在处境困难的时候可能也不敢担当风险。
关于“临床思维”的思考
医生应该有使命感、高度的责任感。湘雅医学院张孝骞老校长就教导我们 要“如临深渊，如履薄冰”，他自己就是这样作的。所以临床医师要兢兢业 业，不能懈怠。因为“人命关天”，更何况病人的情况千差万别，即使是同 一病种也不可能完全一样。病人情况变化只在瞬息之间，任何松懈、疏忽都 是危险的。我想这就是我们进行临床思维的基础。
无论常见病还是罕见病，病史都是最重要的诊 断依据。常常能够直接诊断，或至少提示诊断 方向和范围
主要临床思维原则
首先考虑常见病 When you here hoof beats, do not think about zebras: common things occur commonly.
常见病的常见表现＞常见病的罕见表现＞罕见病的常见表现＞罕见病的罕见表 现
胰腺假 性囊肿
？
胃底静 脉曲张
上消化 道出血
二元论
急性胰腺 炎
胰腺假性 囊肿
病因1
胃底静脉 曲张
上消化道 出血
病因2
再次询问病史
间断发作，发作间期无症状 与进食无关 少量呕暗红色血，黑便为主 出血量较多时可见条状血凝块 出血前有腹痛发生
进一步的检查
再次出血时行急诊内镜检查： 十二指肠乳头部有鲜红色血液涌出
关于“临床思维”的思考
4、要注意从现象中去探索本质 即透过现象看 本质。疾病的表现总是各式各样的，但症状不一 定典型，特别是有并存症时情况就更为复杂，就 需要我们仔细去观察、鉴别，找出本质的东西。
关于“临床思维”的思考
5、权衡利弊、扬长避短、区别对待 事物总是一分为二 的，每种治疗方法、麻醉方法、药物等等都是有其有利的一 面，也有其不利或不良的一方面；各种方法、药物之间进行 比较利弊各不相同。就一个病人本身来讲，有其对治疗、救 治有利的因素，也有不利或危险的因素。
病情判断是一项重要临床工作
第一瞬间把病人分为轻、中、危 考虑常见的 抓住最重的 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷
病例摘要／现病史
患者，男性，52岁 主诉：反复腹痛1年、间断呕血、黑便8月、加重2个月。 病史：一年前暴饮暴食后出现上腹痛，查血淀粉酶升高， 腹部B超、CT提示“水肿性胰腺炎”，对症治疗后好转。 后饮酒、进食油腻食物症状反复、间断上腹痛； 4月后出现间断黑便，并呕少量暗红色血液1次； 近2月来症状发作频繁。
血管造影： 胰腺假性囊肿出血，囊肿与胰管相通， 胰腺假性囊肿出血
分析三
胰腺假性囊肿并发症：
腹痛、感染、出血 压迫周围组织器官造成胃肠道梗阻，或血管、胰管梗阻 侵犯邻近器官形成内瘘 破裂造成胰性腹腔积液
反复急 性胰腺
炎
胰腺假 性囊肿
上消化道 出血
食道胃底 静脉曲张
建立临床思维的关键
临床诊断内容和格式
（一）病因诊断 （二）病理形态诊断 （三）病理解剖诊断 （四）疾病的分型与分期 （五）并发症的诊断 （六）伴发疾病诊断 （七）症状或体征原因待诊诊断
临床诊断内容和格式
医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次 是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于 主要疾病之后，伴发病，排列在最后。
循证医学在临床诊断思维中的应用
临床医学从经验医学（ experienced－based medicine）向循证医学 （ evidencebased－ medicine）转变。临床医生应转变临床思维方法，建立起在循证医 学基础之上的现代临床思维模式。
1．循证医学的核心思想 循证医学的核心思想是将临床证据、医生经验与病人意愿三者相结合来制定医疗决策， 包括诊断方法和治疗方案。 2．循证医学重视当前可得的最佳临床证据 循证医学则强调将临床证据按质量进行分级，在诊治病人时，优先参照当前可得（最新） 的最高级别证据进行诊治决策，如果没有高级别证据，再按证据级别顺次考虑低级别证据。 这是关系临床诊断推理正确与否的关键。
病史 体检 辅助检查
做出诊断 61 （76%） 10 （12%） 9 （11%）
95%CI 65.6%—85.9% 0—33.0% 0—31.9%
主要临床思维原则
必须仔细询问病史，诊断往往就在其中 Listen to the patient, they will tell you the diagnosis
如：发热待查： ①伤寒； ②恶性组织细胞增多症待排除。
关于“临床思维”的思考
1、要贯彻“预防是最好的治疗”的原则 就是说要防范于未然，及早发现， 及早诊断，及早治疗。不要让我们希望避免的东西成为矛盾的主要方面。中医有 “治未病”，也是这个道理。要做到这一点就需要了解病人的变化。现在有先进 的监测仪器，可以连续、动态监测病人的变化趋势和瞬时变化，但我们不应忘记 “最好的监测设备也不能完全代替负责任的有经验的医护人员对病人的密切观 察”。
临床思维是基石
规范
的治
疗
正确
的诊
断
缜密的
临床思
维
临床思维的定义
临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等 一系列的思维活动，以认识疾病的本质。它既是重要的诊断方法， 也适用于疾病的治疗。
——张孝骞
临床医师的职责
正确的诊断 规范的治疗 从症状和体征中查出疾病并判断其危险程度！
病人是一个整体。 要注意自己单个专科的情况，也要对其他 科的情况重视，还要关注患者的家庭、性格、经济情况等
关于“临床思维”的思考
3、要注意抓住主要矛盾 在抓主要矛盾的同时不应忽略次要的矛盾。 在一定的条件下矛盾是可以转化的。疾病有原发的原因，有继发的病 理生理改变。在对危重病的处理中，对继发性病理生理改变的处理、 对脏器功能的支持为原发病的治疗赢得了时间，创造了条件。但如果 忽略了对原发病的有效处理，尽管一开始抓住了主要矛盾，但对脏器 功能的支持不可能达到预期效果，最终可能以失败告终。这就是说对 原发病的治疗使对脏器功能的支持有可能达到预期效果
分析一
起病之初仅仅是简单的急性胰腺炎 急性胰腺炎的诊断（符合下列2条）
典型的临床症状 血淀粉酶升高3倍以上 影像学证据
诊断消化道出血是否明确？
GIB？True or false
食物、药物的影响 呕血和咯血的鉴别
Site of bleeding:UGIB or LGIB?
颜色、伴随症状
Etiology?
透过现象看本质，抓住疾病的“要害”
wk.baidu.com
主要临床思维原则
优先排除严重疾病，优先治疗可治疗的疾病 First of all, keep patients alive, then treat who are treatable.
不应该轻易放弃任何能使患者获益的机会
如何发现罕见疾病
全面和辩证 ◆全面了解疾病情况 ◆概念清晰，准确判断
重视临床症状
诊 断 学 第九版
第一篇 常见症状
第二篇 体格检查
第二篇 问诊
第三篇 实验诊断
第一章 第二章 第三章
问诊的重要性与医德要求 第四篇
问诊的内容
问诊的方法与技巧
第五篇
辅助检查 病历书写
第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法
第七篇 临床常用诊断技术
重视临床症状
病史、体检和辅助检查对诊断的贡献
发展和变化 ◆不断提出“疑点”，修正诊断 ◆综合各种表现，探寻内在联系
不断学习，充分运用搜索引擎
诊断思维的基本原则
首先考虑常见病、多发病 首先考虑器质性疾病的存在 首先考虑可治性疾病的诊断 首先考虑需立即处理的疾病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 实事求是的原则 以病人为整体的原则
慢性胃黏膜病变 Hb下降明显，反复发作，上腹痛
胰腺 假性 囊肿
急性 胰腺 炎
？
上消 化道 出血
胃底 静脉 曲张
主要临床思维原则
一元论的概念：用一个疾病解释所有临床表现 （Occam＇s razor），又称奥卡姆剃刀 例外：老年人、长期慢性疾病、免疫受损人群，
二元论的概念
一元论
急性胰 腺炎
“The doctor”by Sir Samuel Luke Fildes，1891
关于“临床思维”的思考
如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍,也没有什么捷径。 ★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置，即第一位； ★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以备不时之需，不能 只满足于解决经常遇到的问题； ★③要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思考
病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
并发症：
心房纤颤
伴发疾病：
2型糖尿病
临床诊断内容和格式
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或 体征为主题的“待诊”方式来处理。如：发热待查（诊）， 黄疸待查（诊）等，尽量根据收集的资料分析综合，提一 些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向 性。
病史、个人家族史
病例摘要／查体
查体：生命体征平稳，Bp90/40mmHg．发育 正常，贫血貌。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺（－）。 腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。移动性浊音（－）。 双下肢中度可凹性水肿。肛诊(-)
病例摘要／实验室检查
·血常规：Hb58g／L ·大便：常规及苏丹Ⅲ染色（－），潜血（＋） ·肝肾功：TP69g／L，Alb31g／L，余正常 ·血淀粉酶：75u／L ·凝血时间及纤维蛋白原：（－） ·乙肝五项、丙肝及HI抗体：（－） ·CeA，CA199，CA125等肿瘤标记物：（－）
尽早抓住苗头或分析原因、趋势进行处理，否则为时已晚，抢救起来非常困 难。
关于“临床思维”的思考
“预防是最好的治疗”的原则还应该贯彻 于医疗的全过程。任何环节的疏忽或责任心 不强，或者由于技术上的原因处理不当，都 可能给以后的治疗带来困难。
关于“临床思维”的思考
2、要有整体观点 应该考虑全局。不要“只见树木、不见森 林”，或者“攻其一点，不及其余”，产生片面性。
上消化道出血
常见病的 常见表现
溃
罕见病的
疡
胃泌
常见表现
病
素瘤
骨折
常见病的 罕见表现
长期服用PPI导 致低钙血症
MEN1（多发性家 族性腺瘤病）甲 状旁腺腺瘤-甲旁
亢-骨质疏松
罕见病的 罕见表现
主要临床思维原则
不要为表面现象所迷惑 Even something looks, sounds, walks like a duck, a duck is not necessarily guaranteed.
需要首先考虑的诊断是 A消化性溃疡慢性穿孔 B胆石症 C急性胰腺炎 D心肌梗死 E肾结石 F糖尿病酮症
前言
人类经常都在进行思维活动。屈原说：“路漫漫其修远兮，吾将上下而求 索。”说的是探索救国救民之道，“ 探索 ”离不开缜密的思维。韩愈说“业 精于勤荒于嬉 ，行成于思毁于随”，指出要想做成一件事或取得成功必须有 良好的创造性思维而不能人云亦云 。对于同一件事物，由于人们思考的角度 或立场不同 、方法不同、目的不同、看法可以各异，结论可以完全不同，同 床可以异梦，是非可以颠倒。甚者可以“指鹿为马”，强人所难。
如何？
建立正确的临床思维
弥勒第一医院 许景芝 2019年04月12日
案例分析题
女性患者，66岁。糖尿病、冠心病病史8年，长期服用小剂量阿司匹林。1小时前突然 出现剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐，向腰背部放散。查体:BP130/70mmHg，P78次/分， 巩膜无黄染，剑突下轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，Murphyi征(-)，肠鸣音2次/分。
GIB？True or false
True
Site of bleeding:UGIB or LGIB?
UGIB
Etiology?
？？？
病例摘要／影像检查
胃镜：胃底部糜烂，胃底静脉曲张 B超：左膈下不规则中等回声，脾大 CT：胰尾结构紊乱，有假性囊肿形成，脾大
分析二
上消化道出血的病因： 胃底静脉曲张－－肝硬化 支持点：胃镜结果、脾大 不支持点：无肝炎、饮酒病史 影像学检查无肝硬化表现 症状：呕少量暗红色血液1次
重视临床症状
诊 断 学 第七版
第一篇 问诊
第一章 问诊的重要性 第二章 问诊的内容 第三章 问诊的方法与技巧 第四章 常见症状
第二篇 体格检查 第三篇 病历书写 第四篇 实验诊断 第五篇 辅助检查 第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法
三者缺一不可，而第一条是根本，没有第一条可能难于进行正确的思维， 即令分析对了，结论正确，在处境困难的时候可能也不敢担当风险。
关于“临床思维”的思考
医生应该有使命感、高度的责任感。湘雅医学院张孝骞老校长就教导我们 要“如临深渊，如履薄冰”，他自己就是这样作的。所以临床医师要兢兢业 业，不能懈怠。因为“人命关天”，更何况病人的情况千差万别，即使是同 一病种也不可能完全一样。病人情况变化只在瞬息之间，任何松懈、疏忽都 是危险的。我想这就是我们进行临床思维的基础。
无论常见病还是罕见病，病史都是最重要的诊 断依据。常常能够直接诊断，或至少提示诊断 方向和范围
主要临床思维原则
首先考虑常见病 When you here hoof beats, do not think about zebras: common things occur commonly.
常见病的常见表现＞常见病的罕见表现＞罕见病的常见表现＞罕见病的罕见表 现
胰腺假 性囊肿
？
胃底静 脉曲张
上消化 道出血
二元论
急性胰腺 炎
胰腺假性 囊肿
病因1
胃底静脉 曲张
上消化道 出血
病因2
再次询问病史
间断发作，发作间期无症状 与进食无关 少量呕暗红色血，黑便为主 出血量较多时可见条状血凝块 出血前有腹痛发生
进一步的检查
再次出血时行急诊内镜检查： 十二指肠乳头部有鲜红色血液涌出
关于“临床思维”的思考
4、要注意从现象中去探索本质 即透过现象看 本质。疾病的表现总是各式各样的，但症状不一 定典型，特别是有并存症时情况就更为复杂，就 需要我们仔细去观察、鉴别，找出本质的东西。
关于“临床思维”的思考
5、权衡利弊、扬长避短、区别对待 事物总是一分为二 的，每种治疗方法、麻醉方法、药物等等都是有其有利的一 面，也有其不利或不良的一方面；各种方法、药物之间进行 比较利弊各不相同。就一个病人本身来讲，有其对治疗、救 治有利的因素，也有不利或危险的因素。
病情判断是一项重要临床工作
第一瞬间把病人分为轻、中、危 考虑常见的 抓住最重的 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷
病例摘要／现病史
患者，男性，52岁 主诉：反复腹痛1年、间断呕血、黑便8月、加重2个月。 病史：一年前暴饮暴食后出现上腹痛，查血淀粉酶升高， 腹部B超、CT提示“水肿性胰腺炎”，对症治疗后好转。 后饮酒、进食油腻食物症状反复、间断上腹痛； 4月后出现间断黑便，并呕少量暗红色血液1次； 近2月来症状发作频繁。
血管造影： 胰腺假性囊肿出血，囊肿与胰管相通， 胰腺假性囊肿出血
分析三
胰腺假性囊肿并发症：
腹痛、感染、出血 压迫周围组织器官造成胃肠道梗阻，或血管、胰管梗阻 侵犯邻近器官形成内瘘 破裂造成胰性腹腔积液
反复急 性胰腺
炎
胰腺假 性囊肿
上消化道 出血
食道胃底 静脉曲张
建立临床思维的关键
临床诊断内容和格式
（一）病因诊断 （二）病理形态诊断 （三）病理解剖诊断 （四）疾病的分型与分期 （五）并发症的诊断 （六）伴发疾病诊断 （七）症状或体征原因待诊诊断
临床诊断内容和格式
医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次 是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于 主要疾病之后，伴发病，排列在最后。
循证医学在临床诊断思维中的应用
临床医学从经验医学（ experienced－based medicine）向循证医学 （ evidencebased－ medicine）转变。临床医生应转变临床思维方法，建立起在循证医 学基础之上的现代临床思维模式。
1．循证医学的核心思想 循证医学的核心思想是将临床证据、医生经验与病人意愿三者相结合来制定医疗决策， 包括诊断方法和治疗方案。 2．循证医学重视当前可得的最佳临床证据 循证医学则强调将临床证据按质量进行分级，在诊治病人时，优先参照当前可得（最新） 的最高级别证据进行诊治决策，如果没有高级别证据，再按证据级别顺次考虑低级别证据。 这是关系临床诊断推理正确与否的关键。
病史 体检 辅助检查
做出诊断 61 （76%） 10 （12%） 9 （11%）
95%CI 65.6%—85.9% 0—33.0% 0—31.9%
主要临床思维原则
必须仔细询问病史，诊断往往就在其中 Listen to the patient, they will tell you the diagnosis
如：发热待查： ①伤寒； ②恶性组织细胞增多症待排除。
关于“临床思维”的思考
1、要贯彻“预防是最好的治疗”的原则 就是说要防范于未然，及早发现， 及早诊断，及早治疗。不要让我们希望避免的东西成为矛盾的主要方面。中医有 “治未病”，也是这个道理。要做到这一点就需要了解病人的变化。现在有先进 的监测仪器，可以连续、动态监测病人的变化趋势和瞬时变化，但我们不应忘记 “最好的监测设备也不能完全代替负责任的有经验的医护人员对病人的密切观 察”。
临床思维是基石
规范
的治
疗
正确
的诊
断
缜密的
临床思
维
临床思维的定义
临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等 一系列的思维活动，以认识疾病的本质。它既是重要的诊断方法， 也适用于疾病的治疗。
——张孝骞
临床医师的职责
正确的诊断 规范的治疗 从症状和体征中查出疾病并判断其危险程度！
病人是一个整体。 要注意自己单个专科的情况，也要对其他 科的情况重视，还要关注患者的家庭、性格、经济情况等
关于“临床思维”的思考
3、要注意抓住主要矛盾 在抓主要矛盾的同时不应忽略次要的矛盾。 在一定的条件下矛盾是可以转化的。疾病有原发的原因，有继发的病 理生理改变。在对危重病的处理中，对继发性病理生理改变的处理、 对脏器功能的支持为原发病的治疗赢得了时间，创造了条件。但如果 忽略了对原发病的有效处理，尽管一开始抓住了主要矛盾，但对脏器 功能的支持不可能达到预期效果，最终可能以失败告终。这就是说对 原发病的治疗使对脏器功能的支持有可能达到预期效果
分析一
起病之初仅仅是简单的急性胰腺炎 急性胰腺炎的诊断（符合下列2条）
典型的临床症状 血淀粉酶升高3倍以上 影像学证据
诊断消化道出血是否明确？
GIB？True or false
食物、药物的影响 呕血和咯血的鉴别
Site of bleeding:UGIB or LGIB?
颜色、伴随症状
Etiology?
透过现象看本质，抓住疾病的“要害”
wk.baidu.com
主要临床思维原则
优先排除严重疾病，优先治疗可治疗的疾病 First of all, keep patients alive, then treat who are treatable.
不应该轻易放弃任何能使患者获益的机会
如何发现罕见疾病
全面和辩证 ◆全面了解疾病情况 ◆概念清晰，准确判断
重视临床症状
诊 断 学 第九版
第一篇 常见症状
第二篇 体格检查
第二篇 问诊
第三篇 实验诊断
第一章 第二章 第三章
问诊的重要性与医德要求 第四篇
问诊的内容
问诊的方法与技巧
第五篇
辅助检查 病历书写
第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法
第七篇 临床常用诊断技术
重视临床症状
病史、体检和辅助检查对诊断的贡献
发展和变化 ◆不断提出“疑点”，修正诊断 ◆综合各种表现，探寻内在联系
不断学习，充分运用搜索引擎
诊断思维的基本原则
首先考虑常见病、多发病 首先考虑器质性疾病的存在 首先考虑可治性疾病的诊断 首先考虑需立即处理的疾病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 实事求是的原则 以病人为整体的原则
慢性胃黏膜病变 Hb下降明显，反复发作，上腹痛
胰腺 假性 囊肿
急性 胰腺 炎
？
上消 化道 出血
胃底 静脉 曲张
主要临床思维原则
一元论的概念：用一个疾病解释所有临床表现 （Occam＇s razor），又称奥卡姆剃刀 例外：老年人、长期慢性疾病、免疫受损人群，
二元论的概念
一元论
急性胰 腺炎
“The doctor”by Sir Samuel Luke Fildes，1891
关于“临床思维”的思考
如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍,也没有什么捷径。 ★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置，即第一位； ★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以备不时之需，不能 只满足于解决经常遇到的问题； ★③要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思考
病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
并发症：
心房纤颤
伴发疾病：
2型糖尿病
临床诊断内容和格式
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或 体征为主题的“待诊”方式来处理。如：发热待查（诊）， 黄疸待查（诊）等，尽量根据收集的资料分析综合，提一 些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向 性。
病史、个人家族史
病例摘要／查体
查体：生命体征平稳，Bp90/40mmHg．发育 正常，贫血貌。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺（－）。 腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。移动性浊音（－）。 双下肢中度可凹性水肿。肛诊(-)
病例摘要／实验室检查
·血常规：Hb58g／L ·大便：常规及苏丹Ⅲ染色（－），潜血（＋） ·肝肾功：TP69g／L，Alb31g／L，余正常 ·血淀粉酶：75u／L ·凝血时间及纤维蛋白原：（－） ·乙肝五项、丙肝及HI抗体：（－） ·CeA，CA199，CA125等肿瘤标记物：（－）
尽早抓住苗头或分析原因、趋势进行处理，否则为时已晚，抢救起来非常困 难。
关于“临床思维”的思考
“预防是最好的治疗”的原则还应该贯彻 于医疗的全过程。任何环节的疏忽或责任心 不强，或者由于技术上的原因处理不当，都 可能给以后的治疗带来困难。
关于“临床思维”的思考
2、要有整体观点 应该考虑全局。不要“只见树木、不见森 林”，或者“攻其一点，不及其余”，产生片面性。
上消化道出血
常见病的 常见表现
溃
罕见病的
疡
胃泌
常见表现
病
素瘤
骨折
常见病的 罕见表现
长期服用PPI导 致低钙血症
MEN1（多发性家 族性腺瘤病）甲 状旁腺腺瘤-甲旁
亢-骨质疏松
罕见病的 罕见表现
主要临床思维原则
不要为表面现象所迷惑 Even something looks, sounds, walks like a duck, a duck is not necessarily guaranteed.
需要首先考虑的诊断是 A消化性溃疡慢性穿孔 B胆石症 C急性胰腺炎 D心肌梗死 E肾结石 F糖尿病酮症
前言
人类经常都在进行思维活动。屈原说：“路漫漫其修远兮，吾将上下而求 索。”说的是探索救国救民之道，“ 探索 ”离不开缜密的思维。韩愈说“业 精于勤荒于嬉 ，行成于思毁于随”，指出要想做成一件事或取得成功必须有 良好的创造性思维而不能人云亦云 。对于同一件事物，由于人们思考的角度 或立场不同 、方法不同、目的不同、看法可以各异，结论可以完全不同，同 床可以异梦，是非可以颠倒。甚者可以“指鹿为马”，强人所难。
如何？
建立正确的临床思维
弥勒第一医院 许景芝 2019年04月12日
案例分析题
女性患者，66岁。糖尿病、冠心病病史8年，长期服用小剂量阿司匹林。1小时前突然 出现剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐，向腰背部放散。查体:BP130/70mmHg，P78次/分， 巩膜无黄染，剑突下轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，Murphyi征(-)，肠鸣音2次/分。
GIB？True or false
True
Site of bleeding:UGIB or LGIB?
UGIB
Etiology?
？？？
病例摘要／影像检查
胃镜：胃底部糜烂，胃底静脉曲张 B超：左膈下不规则中等回声，脾大 CT：胰尾结构紊乱，有假性囊肿形成，脾大
分析二
上消化道出血的病因： 胃底静脉曲张－－肝硬化 支持点：胃镜结果、脾大 不支持点：无肝炎、饮酒病史 影像学检查无肝硬化表现 症状：呕少量暗红色血液1次