血液透析导管相关性感染

❖ 2005年美国肾脏病资料库的资料，因导管感染而住院 的患者是20世纪的2倍，感染是血液透析患者的第2位 死亡原因，败血症发生率持续增长。
❖ 导管内感染发生率为3.4-6.5次/1000导管日，每年可 发生22000-100000例，一年的平均花费5亿美元
❖ 带cuff的中心静脉导管的应用并未引起导管感染发生 率的下降
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诊断
✓ 血培养：在临床工作中，没有达到拔管指征时不宜轻 易拔管，因此，血培养是最常用的诊断手段。 采用血培养的细菌定量对比方法，分别从外周静脉 和中心静脉导管内抽取5-10ml血液进行培养并行定 量分析，当为同一种细菌时，且导管血的细菌数是外 周血的5-10倍时便可诊断为导管腔内感染。
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体外导管内壁血浆蛋白生物膜形成过程共聚焦显微镜观察
CMS x50
culture one day culture two days culture three days culture four days
culture five days culture six days culture seven days blank control
血培养阳性并除外污染所致，应立即拔出导管。
拔管24-48小时后，可在另一侧重新置管，血培养阳性
时不可插管。
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导管相关性感染的预防
❖ 插管、封管以及血透中严格无菌操作，透析期间不用 来做静脉输液通路
❖ 插管时皮肤切口尽量小
❖每日换药1次，尽可能不用一次性贴膜（透气性差） ，换药时切口及缝线处严格消毒
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相关危险因素
❖ 全身因素
❖免疫功能低下、使用免疫
抑制剂
❖营养不良：低白蛋白血症 ❖贫血 ❖铁负荷过大 ❖糖尿病 ❖皮肤或鼻腔带菌
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✓ 局部因素 置管部位：股部较颈、胸 部置管更易发生感染 留置时间 使用不透气敷料 出口周围潮湿者感染率高 体外循环 皮下涤纶套
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相关危险因素
大家好
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血液透析导管相关性感染
湖北航天医院内四科 严秀红
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内瘘是维持性血透患者首选 的血管通路，但部分长期血液透 析病人内瘘血管功能逐渐丧失， 致使血管通路难以建立。
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血管通路是进 行血液透析的 前提
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长期深静脉留置导管会导致相关感染吗？
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✓ 未明确致病菌
经验性用药，对G+球菌，如β内酰胺类、PG、第1代头孢菌素
院内感染
革兰阴性菌为常见致病菌
第1代头孢菌素＋氨基糖苷类或第3代头孢菌素类
威胁生命的严重感染：万古霉素(1次/周)＋庆大霉素(3次/周 )或第3代头孢菌素
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抗生素治疗
✓ 血培养阳性 根据血培养选择敏感抗生素
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诊断标准
✓ 确诊：从导管尖部和外周血或导管内血标本培养出同 样的细菌，并且没有其他的感染源。
✓ 高度怀疑：具有导管感染症状，血培养阳性而导管尖 部培养阴性，排除其他可疑感染灶。
✓ 可疑：具有导管感染症状，缺乏微生物学证据，但也 无其他感染灶。
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抗生素治疗
✓ 一旦怀疑导管感染，无论是否保留导管，均应在采集标本后立即 开始应用抗生素。
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肝素抗生素封管法
✓ 肝素配成1:1肝素盐水，稀释抗生素，不同药物有不同 的适宜浓度，万古霉素为10-25mg/ml，头孢他定为1025mg/ml，头孢哌酮为20-25mg/ml，头孢唑啉钠为1050mg/ml，环丙沙星为5-10mg/ml。
✓ 封管方法同肝素三步封管法，封管容积与导管腔容积相 等。
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致病菌
❖20世纪80年代引起CRB的病原菌主要为革兰阳性球 菌，常见的有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 、肠球菌、微球菌和念珠菌等。
❖ 人体皮肤上的表皮葡萄球菌对塑料导管有特殊选择性 黏附力，是引起导管感染的最常见的致病菌。其次是 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。
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发生机制
❖ 血浆蛋白生物膜：液体在管腔内流动，因为管壁对流 体有吸附作用和摩擦力，其管腔内不同深度的质点的 运动速度是不一致的，管腔的中心处最快，紧贴管壁 处最慢。静脉导管的口径为2-3mm，长度为1620cm，血浆蛋白与导管管壁长期接触，其产生的摩 擦阻力足以让血浆成分留滞在导管内壁上，在导管内 壁摩擦阻力下，血浆蛋白吸附在导管内壁上，形成一 层血浆蛋白膜状结构，称之为血浆蛋白生物膜。
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概述
❖根据导管感染部位不同可大致分为三类：1、导管皮 肤出口感染，2、皮下隧道感染，3、导管相关性菌血 症（CRB），后者常常表现为高热、寒战，严重者可 以出现休克而危及患者生命。
❖ 导管感染是带管血透病人住院的常见原因，也是导致 透析病人导管拔除和死亡的主要危险因素之一。
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流行病学
❖ 根据管腔容积采用纯肝素封管，保留时间长，可减少 封管次数，减少感染的机会
❖ 尽可能选用颈内静脉，少用股静脉
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谢谢！
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致病菌
❖ 近年来革兰阴性杆菌引起的导管感染有增多趋势，包 括肠道杆菌科属细菌（大肠杆菌、克雷伯菌属阴沟杆 菌）、非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）。
❖ 由于抗生素的不合理应用，导致机会致病菌比例增高 和细菌耐药性迅速增大，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄 球菌和抗万古霉素肠球菌越来越多，成为重要机会致 病菌。
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发生机制
❖ 导管出口受到污染或细菌经导管入口的皮肤创面入侵 导管，细菌进入导管后，与血浆蛋白生物膜发生特异 性的结合，细菌粘附并定植在导管内壁上的血浆生物 膜内，进行繁殖并分泌胞外基质，最终在导管内壁上 形成细菌植入血浆蛋白生物膜。在细菌植入血浆蛋白 生物膜内，细菌逃避机体的免疫攻击，抵抗抗生素的 杀菌作用，并在细菌植入血浆蛋白生物膜内长期存活 ，细菌植入血浆蛋白生物膜内的细菌释放入血液，则 引起血液透析导管相关性菌血症。
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流行病学
❖ 在中国，随着血液透析人群的逐年增加，血管通路带 来的问题越来越多，许多病人需要通过临时或带cuff 的中心静脉插管建立血管通路，导管感染随之也越来 越多，但尚无明确的患病率的统计。
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流行病学
❖ 48%～73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发 ❖ 病死率为8%～25% ❖ 感染复发率为14.5%～44%
✓ 无隧道临时导管相关性菌血症或败血症
多主张拔除导管，减少菌血症复发
生命征不稳定
MRSA、G－杆菌、真菌
治疗48h～72h无效
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导管的拔除问题
✓ 拔除导管的指征
导管皮下部分有脓性分泌物。
体温超过38℃，如无引起发热的其他原因，导管应即 刻拔除；如有其他部位的感染（如肺炎、尿道感染、 伤口感染等），可暂时保留导管和抗感染治疗观察。
❖ 留置时间
❖Hung等报道，168例次
临时性导管
❖平均留置27.8(9～73)
天,导管相关性菌血症发 生率为21.4%,
❖留置4周内25%发生导管
相关性菌血症
❖留置2个月时则超过50%
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✓ 涤纶套 1 9 9 0 年 Moss 等 报 道 ， 4 年随访，永久性导管， 平均留置时间为18.5个 月 , CRB 发 生 率 为 0 . 7 次 /1000导管天
✓ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素 (1次/周),可联用利福平。
✓ 真菌感染：氟康唑、伏立康唑、两性霉素B等。
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抗生素治疗
✓ 抗生素疗程 疗效较好，病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌，疗 程可为1周
金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌，疗程应为10-14 天
导管拔出后仍有持续的菌血症或有心内膜炎、感 染性血栓者，疗程应延续到4-6周。
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临床表现
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖ 导管皮肤出口感染：导管周围皮肤红肿、疼痛、压痛 、局部渗出或脓性分泌物等，临床很易识别。
❖ 中心静脉导管腔外感染则表现为菌血症，少有局部症 状和体征，寒战发热可能是唯一的临床表现。
❖ 导管腔内感染是导管感染的常见形式，具有较特殊的 临床表现，常常表现为透析开始1-2h后寒战、发热 ，持续5-12h，即多于当日消退，下次透析时又开始 发热及寒战等，此时应高度怀疑管腔内感染。
CMS 750x 24h
1250u Heparin+AK 3125u Heparin+AK 6250u Heparin+AK
CMS 750x 24h
10000u UK+AK 15000u UK+AK 20000u UK+AK
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导管的拔除问题
❖导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗 措施之一
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诊断
✓ 导管皮肤出口处周围分泌物的涂片染色：此法简单易 行，对局部感染具有直接的诊断与病原菌鉴定作用。 对高热（伴或不伴寒战）但未发现任何感染灶的患者 ，阳性结果有重要参考价值，但绝大多数导管感染此 项结果检查为阴性，故实际价值较小。
✓ 导管的细菌培养：将拔出的导管尖端留取标本进行细 菌培养是最为可靠的方法，是诊断导管感染的金标准 。
❖ 出口部位感染
❖没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管
❖加强局部消毒换药，每天换药1次，用碘伏和干纱
布换药，尽量不使用透明薄膜，禁止局部涂抹膏剂
❖经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出
口处感染时,必须拔除导管
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导管的拔除问题
✓ 隧道感染
拔除导管,抗感染治疗 菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管
❖ 老年病人、糖尿病患者、器官移植等免疫力低下者的
增多增加了导管真菌感染的机会。
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感染途径
❖ 导管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途径与 导管有关，体表的细菌寄生于导管皮肤外口周围，静 电作用使之粘附于导管外壁，定植后沿导管周围蔓延 入血，导致感染。
❖ 血液透析导管相对留置时间长，每次透析时需要把导 管与血液透析管路连接，反复的断开与连接可使致病 菌直接进入导管腔，导致感染的发生率较高。
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✓庆大霉素+枸橼酸钠 导管感染率由4.5次/100患者下降至 1.63次/100患者
✓高浓度的枸橼酸钠 其体外杀菌活性相对肝素具有广泛 的抗菌效果和抗真菌效应其螯合钙 、镁离子的作用可以预防细菌的种 植和生物膜的形成，可以局部抗凝 ，也能预防感染。
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体外不同浓度肝素及尿激酶加抗生素（AK）干预导管内壁细 菌植入血浆蛋白生物膜共聚焦显微镜比较观察（24小时）
✓ 每日封管2-3次，对于某些长效抗生素，可以每日封管1
次。在感染控制后需要继续封管3-5d，一般疗程10-14d
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抗生素封管法
尿激酶
＋
庆大霉素
生理盐水4ml + 尿激酶1万u
8万u（2ml）
总量6ml 根据导管内容量 充满导管腔
每次透析前抽出 透析后充入 封管 共2～5次
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管内壁 生物膜
发生机制
生 物 膜 ＋ 细 菌
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细菌植入生物膜
菌血症 畏寒 发热 全身用药无效导管拔除
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体外细菌植入导管内壁血浆蛋白生物膜过程 共聚焦显微镜观察比较
Plasma protein biofilms
Bacterial implanted plasma protein biofilms