急性心肌梗死诊断标准和治疗原则解读
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ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013
STEMI并发症处理
• 心力衰竭 (心源性休克) • 机械性并发症
室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常） 游离壁破裂 (心包压塞) • 尽可能早期使用IABP，必要时ECMO • 各种心律失常(及时纠正)
STEMI住院后初始处理
关于IIb/IIIa受体拮抗剂
• 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 • 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
直接 PCI时GPI疗效和安全性
Stone G: Circulation 2008;118:538-51
急救系统
医院
• 快速启动 • EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医
生 • 尽快给予抗血小板治疗 • 救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，
FMC-器械目标时间<90分钟
• 已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院， FMC-器械目标时间<120分钟
直接PCI时冠脉内Tirofiban
Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online)
抗凝治疗
抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。 根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。
抗凝治疗
• 低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) • 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时 • 比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用 • 若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量
Stone G: Circulation 2008;118:538-51
无MACE, TLR,TVR实际生存率
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
Violini R et al. JACC 2010;55:810
直接PCI时支架的选择
• 直接PCI时, 应用DES是合理的(IIa,B) • 直接或非急诊PCI时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B) • 国产DES 的成功率和临床疗效与进口DES相似
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
将来发展方向
建立 院前急救-医院治疗-家庭管理的模式 (From H to H)
来发展方向
建立胸痛中心：院前急救与院内救治系统的无缝衔接
技术员等
预警
医生
导管室
医院： 24小时专人值班制 提供预警电话 建立急诊PCI队伍并能随叫随到
溶栓治疗禁忌证 (2)
• 痴呆/已知颅内病变 • 外伤/大手术(<3周)或心肺复苏(>10min) • 内脏出血(<4周) • 不能压迫部位大血管穿刺(<2周) • 感染性心内膜炎 • 妊娠 • 活动性消化性溃疡 • ≥75岁者，优先直接PCI
开展直接PCI的医院
• 直接将病人从急诊室 (救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后
开展直接PCI的医院
• 争取首诊至实施直接PCI的时间≤90分钟 • 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入 导管室 • 建立先救治、后收费机制 • 导管室启动时间应<30min
• 直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室进行
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010年中国STEMI诊治指南
直接PCI时支架的选择
• 直接PCI时, 应用BMS或DES均是合理的(I,A) • 对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者
应使用BMS(I,C) • 急性STEMI诊断标准和治疗原则中对支架选择并没有特殊规定
住院后初始处理 STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治
STEMI的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。
抗心肌缺血治疗
• β阻滞剂 (<24 h) - 最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量 应用 - STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛 - STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴
(β阻滞剂应用需个体化)
抗血小板治疗
• 直接PCI前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷 (300600mg)或替格瑞洛(180mg)
• 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制 剂联合治疗12个月
• CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5-7天
2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated
急性STEMI诊断标准和治疗原则解读
中国STEMI现况
• STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) • 卫生部STEMI诊疗临床路径(2008) • 中国STEMI诊治指南
中华心血管病杂志 2010;38(8):675 • 急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则
STEMI分型
• 采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 • 1型:与缺血相关的自发性MI • 2型:继发于缺血的MI • 3型:心脏性猝死 • 4a型:伴发于PCI的MI • 4b型:伴发于支架血栓形成的MI • 5型:伴发于CABG的MI
2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated
长期抗凝治疗
• 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3) • 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出血并发症）(IIa，B)
DES与BMS的比较
7RCT (n=2357)
STEMI诊断
• 疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG • Tn I or T & CK-MB而非CPK或LDH • 超声有助于鉴别诊断，但并非必需
原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影 像测定结果而延误治疗
Chin J Cardiol 2010; 38:675
溶栓治疗的治疗原则
• 争取首诊至实施溶栓的时间≤30 分钟 • 首选特异性纤溶酶原激活剂 • 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 • 溶栓失败后应行补救性PCI • 排除溶栓禁忌证
溶栓治疗禁忌证 (1)
• 以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 • 6月内缺血性脑卒中/TIA(<3h除外) • 可疑主动脉夹层 • 活动性出血(不包括月经来潮) • <3月内严重头部闭合伤或面部外伤 • 慢性严重/未控制高血压(≥180/110mmHg)
护士
谢 谢!
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
关于抽吸血栓
• 对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推荐用于血栓负荷重的 患者
• 改善微循环和心肌灌注 • 对临床预后的影响尚不确定
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
STEMI溶栓适应证
• 症状发生<3 h但不能及时PCI；虽具备直接PCI条件，但就诊至PCI与就诊至 溶栓时间相差>60min，且FMC至PCI>90min
• 发病<12h到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施转运PCI者（FMC至实 施转运PCI时间>120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓
• 12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效
转运PCI
• 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓 禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人 转运至可行直接PCI的医院。
• 也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。 • 转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI
抗心肌缺血治疗
硝酸酯类: STEMI<48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全， 低血压/右心梗塞时不用
STEMI其他治疗
• ACEI (<24 h)；(不能耐受者，用ARB) • 他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗 • 醛固酮拮抗剂 • 长效钙拮抗剂 • CABG (并发症时)
强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管 AS SOON AS POSSIBLE
总缺血时间
院前急救与院内，D2N时间
出现症状
• 患者教育 • 识别心肌梗死症状 • 服用阿司匹林、硝酸甘油 • 联系急救系统
FMC: first medical contact
出院前评价
• 临床症状 • 左心室功能 (超声多普勒) • 心肌缺血估价 • 心肌存活性 • 心律失常
二级预防
• 非药物: 严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动(康复治疗) • 药物治疗: 抗血小板； β阻滞剂 ; ACEI/ARB；
抗高血压；调脂治疗 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治疗 • ICD；多支血管病变的PCI策略
急诊流程
• 应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院 • 能够实施直接PCI的医院提供全天候服务 • 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术 • 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 • 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师
STEMI并发症处理
• 心力衰竭 (心源性休克) • 机械性并发症
室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常） 游离壁破裂 (心包压塞) • 尽可能早期使用IABP，必要时ECMO • 各种心律失常(及时纠正)
STEMI住院后初始处理
关于IIb/IIIa受体拮抗剂
• 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 • 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
直接 PCI时GPI疗效和安全性
Stone G: Circulation 2008;118:538-51
急救系统
医院
• 快速启动 • EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医
生 • 尽快给予抗血小板治疗 • 救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，
FMC-器械目标时间<90分钟
• 已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院， FMC-器械目标时间<120分钟
直接PCI时冠脉内Tirofiban
Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online)
抗凝治疗
抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。 根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。
抗凝治疗
• 低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) • 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时 • 比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用 • 若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量
Stone G: Circulation 2008;118:538-51
无MACE, TLR,TVR实际生存率
P<0.05
P<0.05
P<0.05
P<0.05
Violini R et al. JACC 2010;55:810
直接PCI时支架的选择
• 直接PCI时, 应用DES是合理的(IIa,B) • 直接或非急诊PCI时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B) • 国产DES 的成功率和临床疗效与进口DES相似
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
将来发展方向
建立 院前急救-医院治疗-家庭管理的模式 (From H to H)
来发展方向
建立胸痛中心：院前急救与院内救治系统的无缝衔接
技术员等
预警
医生
导管室
医院： 24小时专人值班制 提供预警电话 建立急诊PCI队伍并能随叫随到
溶栓治疗禁忌证 (2)
• 痴呆/已知颅内病变 • 外伤/大手术(<3周)或心肺复苏(>10min) • 内脏出血(<4周) • 不能压迫部位大血管穿刺(<2周) • 感染性心内膜炎 • 妊娠 • 活动性消化性溃疡 • ≥75岁者，优先直接PCI
开展直接PCI的医院
• 直接将病人从急诊室 (救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后
开展直接PCI的医院
• 争取首诊至实施直接PCI的时间≤90分钟 • 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入 导管室 • 建立先救治、后收费机制 • 导管室启动时间应<30min
• 直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室进行
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010年中国STEMI诊治指南
直接PCI时支架的选择
• 直接PCI时, 应用BMS或DES均是合理的(I,A) • 对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者
应使用BMS(I,C) • 急性STEMI诊断标准和治疗原则中对支架选择并没有特殊规定
住院后初始处理 STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治
STEMI的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。
抗心肌缺血治疗
• β阻滞剂 (<24 h) - 最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量 应用 - STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛 - STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴
(β阻滞剂应用需个体化)
抗血小板治疗
• 直接PCI前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷 (300600mg)或替格瑞洛(180mg)
• 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制 剂联合治疗12个月
• CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5-7天
2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated
急性STEMI诊断标准和治疗原则解读
中国STEMI现况
• STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) • 卫生部STEMI诊疗临床路径(2008) • 中国STEMI诊治指南
中华心血管病杂志 2010;38(8):675 • 急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则
STEMI分型
• 采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 • 1型:与缺血相关的自发性MI • 2型:继发于缺血的MI • 3型:心脏性猝死 • 4a型:伴发于PCI的MI • 4b型:伴发于支架血栓形成的MI • 5型:伴发于CABG的MI
2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated
长期抗凝治疗
• 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3) • 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出血并发症）(IIa，B)
DES与BMS的比较
7RCT (n=2357)
STEMI诊断
• 疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG • Tn I or T & CK-MB而非CPK或LDH • 超声有助于鉴别诊断，但并非必需
原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影 像测定结果而延误治疗
Chin J Cardiol 2010; 38:675
溶栓治疗的治疗原则
• 争取首诊至实施溶栓的时间≤30 分钟 • 首选特异性纤溶酶原激活剂 • 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 • 溶栓失败后应行补救性PCI • 排除溶栓禁忌证
溶栓治疗禁忌证 (1)
• 以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 • 6月内缺血性脑卒中/TIA(<3h除外) • 可疑主动脉夹层 • 活动性出血(不包括月经来潮) • <3月内严重头部闭合伤或面部外伤 • 慢性严重/未控制高血压(≥180/110mmHg)
护士
谢 谢!
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
关于抽吸血栓
• 对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推荐用于血栓负荷重的 患者
• 改善微循环和心肌灌注 • 对临床预后的影响尚不确定
ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
STEMI溶栓适应证
• 症状发生<3 h但不能及时PCI；虽具备直接PCI条件，但就诊至PCI与就诊至 溶栓时间相差>60min，且FMC至PCI>90min
• 发病<12h到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施转运PCI者（FMC至实 施转运PCI时间>120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓
• 12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效
转运PCI
• 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓 禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人 转运至可行直接PCI的医院。
• 也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。 • 转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI
抗心肌缺血治疗
硝酸酯类: STEMI<48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全， 低血压/右心梗塞时不用
STEMI其他治疗
• ACEI (<24 h)；(不能耐受者，用ARB) • 他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗 • 醛固酮拮抗剂 • 长效钙拮抗剂 • CABG (并发症时)
强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管 AS SOON AS POSSIBLE
总缺血时间
院前急救与院内，D2N时间
出现症状
• 患者教育 • 识别心肌梗死症状 • 服用阿司匹林、硝酸甘油 • 联系急救系统
FMC: first medical contact
出院前评价
• 临床症状 • 左心室功能 (超声多普勒) • 心肌缺血估价 • 心肌存活性 • 心律失常
二级预防
• 非药物: 严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动(康复治疗) • 药物治疗: 抗血小板； β阻滞剂 ; ACEI/ARB；
抗高血压；调脂治疗 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治疗 • ICD；多支血管病变的PCI策略
急诊流程
• 应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院 • 能够实施直接PCI的医院提供全天候服务 • 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术 • 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 • 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师