哮喘分型

一、对经典分类方法的异议

鉴于多年来世界各处的医学家对哮喘病的病因和发病机制认识的不同、对哮喘病的病理生理学观点的差异和对哮喘病认识角度的不同，有关哮喘病的分型迄今为止仍有较大争议。自从20世纪40年代初期Rackemann 提出了把哮喘病分为外源性哮喘和内源性哮喘以来至90年代中期以前的50余年里，国际上一直将此作为哮喘病的主要分类方法，但是近年来许多作者对此种分类方法提出异议，认为从分类学的角度分析，这种分类方法不甚确切甚至是不科学的，笔者在Internet网上对各种类型哮喘的搜索量进行了统计（见表9-1），结果发现目前在世界范围内有关外源性哮喘和内源性哮喘的提法已经很少了。
笔者认为无论内源性哮喘还是外源性哮喘，其病理学改变均以气道炎症为主要特征，所谓的内源性哮喘和外源性哮喘均有内源性因素和外源性因素，均存在着局部病变和全身机能异常，只是各自所占的比例不同。外源性哮喘患者的体内的内环境肯定存在着不同程度的异常，其全身机能异常涉及到遗传学、免疫学、病理生理学和神经反射机制等，以过敏性素质为主要发病基础。而内源性哮喘在其全身机能异常包括体质衰弱、神经机能紊乱的基础上，其发病机制也与Ⅰ型变态反应有密切关系。笔者还认为从所有诱发哮喘病的外源性因素和内源性因素来看，特应性素质作为内源性因素是两种类型哮喘病发病的主观因素，外源性因素（包括变应原、刺激物和感染体等）是客观因素，两种因素综合作用才可能导致的气道变应性炎症，诱发哮喘发作，这是各型哮喘病的主要原因和病理基础。例如把感染性哮喘归类于内源性哮喘，而近年来已发现包括病毒、细菌、支原体在内的感染源既可作为感染因素诱发气道炎症和气道高反应性而导致哮喘，又可作为变应性因素诱发哮喘。现在许多呼吸道病毒可以诱发机体产生特异性IgE，提示变态反应也参与了感染性哮喘的调节。而外源性哮喘的发病虽然与环境因素有着密切关系，但机体的遗传基因导致的特应性素质(Atopy) 等内在因素在外源性哮喘的发病中占据了更加重要的作用。近年来我们已经注意到了内源性哮喘和外源性哮喘的发病机理有许多相似之处，如两者均与肥大细胞和嗜酸细胞有关，发病过程均有细胞因子和炎性介质的参与；临床特征也很相似，均有气道非特异性炎症，均有气道高反应性。加上近年来证实许多内源性哮喘的发生也与IgE 有关,这些研究进一步提示了有关内源性哮喘和外源性哮喘的分类并不确切。
据此，笔者认为关于外源性哮喘和内源性哮喘的分类是一种不明确的

分类方法，应该淘汰该分类法，但作为一部哮喘病专著，仍然应该在此对以往外源性哮喘和内源性哮喘的分类作一简单介绍。

二、经典分类方法简介

（一）外源性哮喘(Extrinsic asthma)
所谓的外源性哮喘主要指过敏性哮喘(亦称过敏性哮喘)，此外还包括职业性哮喘、药物性哮喘和食物性哮喘等，近年来有人把运动性哮喘也归于外源性哮喘范畴。外源性哮喘主要有以下特征：①哮喘症状的发生与变应原吸入之间有明确的时间关系，包括速发相哮喘反应、迟发相哮喘反应和双相反应；②有对吸入变应原呈阳性反应的免疫学指标，包括特异性皮试和特异性IgE测定等；③哮喘发作的频率和程度与季节和环境因素有关；④大多数外源性哮喘患者伴随有过敏性鼻结膜炎、湿疹和/或有特应症家族史。⑤外源性哮喘发病年龄小。绝大多数外源性哮喘患者是从婴幼儿或儿童期开始发病，其中绝大多数患者有特应性素质或有家庭过敏史，经常伴有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、皮肤湿疹、荨麻疹和食物过敏等过敏性疾病。哮喘的发作通常与环境因素有密切关系，如接触尘螨、花粉、霉菌、室尘，吸入化学物质或工业有机尘，食用过敏食物等。外源性哮喘的症状多呈季节性发作，或常年性发作季节性加重。特异性皮试和特异性IgE检测呈阳性反应，应当注意的是吸入变应原既可以诱发速发相哮喘反应，也可以诱发迟发相哮喘反应，因此在判断哮喘症状发作与变应原吸入的时间关系时应对迟发相哮喘反应给予关注。
二、内源性哮喘(Intrinsic asthma)
所谓的内源性哮喘主要指非过敏性哮喘，包括感染性哮喘、月经性哮喘、妊娠性哮喘以及药物性哮喘（包括阿斯匹林哮喘）。相对于外源性哮喘，内源性哮喘主要有以下特征：①对常见过敏原检测呈阴性反应；②没有特应症家族史；③持续性嗜酸细胞增多；④严重的病情往往需要口服糖皮质激素；⑤住院治疗往往也难以使病情得到进一步改善。这些患者的发病多在体质虚弱、营养不良、内分泌改变、精神因素或其他因素的影响的基础上，呼吸道受到细菌或病毒的侵袭，气道粘膜上皮被破坏而导致气道高反应性，引起哮喘的发作。内源性哮喘患者多在40岁以后发病，通常呈常年性发作，与季节关系不大，所谓的类固醇依赖型哮喘的比例也较多。
过去认为在40岁以上首次发病的哮喘病患者中约有50%是属于内源性哮喘，这些患者的疗效往往较差，过去曾将内源性哮喘疗效欠佳原因归咎于发病机理尚不明确，但是在这些所谓的“40岁以上首次发病”的哮喘病患者中，如果仔细追溯询问病史，约有60-70%曾经在儿童期有过喘息病

史，同时随着糖皮质激素吸入疗法的开展，所谓的内源性哮喘也取得了与外源性哮喘一样的疗效，
三、混合性哮喘(Mixed type asthma)
由于近年来随着对外源性哮喘和内源性哮喘分类方法的争议，有关混合性哮喘的提法也少了。混合性哮喘的概念来源于部分外源性哮喘患者由于病情没有得到有效控制，反复发作而导致机体防御功能进一步减退，患者的呼吸道易被感染各种病毒和细菌，从而逐渐出现兼有感染型哮喘的临床特点,病情发作失去明显的季节性而呈持续性发作，发作的诱因也多样化。这类兼有上述两型哮喘特点的患者通常称为混合性哮喘。