社区糖尿病和高血压管理经验论文

社区糖尿病和高血压管理经验

（贵阳）

摘要目的：通过社区慢病管理，了解社区居民慢性病的发病情况，并给以指导性生活干预和治疗。方法：通过社区居民入户调查发现慢病患者，经门诊初诊测血压、血糖发现慢病患者，登记管理随访指导。结果：初发病轻症患者经生活干预，无需药物治疗控制正常，较严重患者经口服药物及生活干预控制正常，无明显并发症出现。结论：通过社区慢病管理，可以减少慢病的发生，减缓慢病的发展，减少并发症的出现，提高慢病患者生存质量。

关键词社区居民糖尿病高血压管理治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.235

资料和方法

一般资料：2006～2010年本院管辖社区内居民约2万人，建立健康档案1万份。

方法：本院通过对社区居民健康档案的建立，发现高危人群及首发患者并登记管理。发现糖尿病高危人群118例，男65例，女53例，年龄35～80岁，空腹血糖6.1～6.8mmol/l，餐后血糖≥

11mmol/l，伴肥胖体型；糖尿病患者480例，男230例，女250例，年龄38～80岁，空腹血糖≥7.0～23.5mmol/l，餐后血糖≥11～

25mmol/l；发现高血压高危人群136例，男82例，女54例，年龄35～80岁，收缩压140～160mmhg，舒张压90～95mmhg。经全科门诊对＞35岁初诊患者（包括本辖区及区外）进行血糖血压检测发现，

糖尿病患者318例，男157例，女161例。空腹血糖7.0～29.8mmol/l （未检测餐后血糖）并登记管理，发现高血压患者460例，男250例，女210例，收缩压≥160mmhg，舒张压≥95mmhg，并登记管理。

在外院确诊并治疗过程中发现（包括本辖区及区外35～90岁），糖尿病患者520例，男253例，女237例；高血压患者655例，男352例，女303例，亦在本院登记管理中。

目前在本院登记管理中，糖尿病及高危人群956例，男483例，女473例；高血压及高危人群1251例，男702例，女549例。每半月复诊随访1次，作血糖血压检测，给予健康教育，生活干预。对糖尿病及高危人员严格饮食控制，对高血压及高危人员严格食盐控制（5g/日），对血糖≥10.0mmol/l患者分别给予口服格列美脲、格列齐特、二甲双胍及注射胰岛素治疗，患者依从性良好；对收缩压≥160mmhg，舒张压≥100mmhg的患者分别给予口服替米沙坦、硝苯地平、倍他乐克等药物治疗，依从良好。

结果

糖尿病高危118例经严格饮食控制，配合体育锻炼，116例空腹血糖控制在＜6.1mmol/l，2例血糖不稳定（空腹血糖在7～

9mmol/l）。糖尿病患者838例中，800例的空腹血糖稳定在6.1～7.0mmol/l，37例稳定在7～10mmol/l，无严重并发症出现，1例女性70岁患者因个人原因未遵医嘱，自行停用胰岛素及口服降糖药半个月出现严重并发症，病情危重，转入上级医院救治。

高血压高危136例，经健康教育，低盐饮食，配合体育锻炼，

收缩压稳定在100～140mmhg，舒张压70～95mmhg。高血压患者1115例中，1055例血压控制在收缩压≤160mmhg，舒张压≤95mmhg，60例收缩压波动在160～180mmhg，舒张压波动在95～110mmhg（部分患者服药不规律，食盐控制较差），均无严重并发症出现。

讨论

近5年来，社区慢性病管理工作在本院逐渐开展，管理方法和经验需进一步完善和提高，通过社区医生的健康教育，生活干预，使得绝大部分高血压糖尿病高危人群控制在不发病或延迟发病时间，使绝大多数高血压糖尿病患者的血压血糖指标在药物控制下保持正常值范围，减少及延缓并发症的出现，对社区家庭贫困患者给予最廉价有效的治疗指导，为广大患者节省住院的巨大医疗费用开支，尽可能减少病人痛苦，提高带病生存质量。社区慢病管理意义重大，效果明显，值得推广实践。

参考文献

1 李鲁,施榕.社区预防医学.