心肌梗死新定义和心电图诊断新标准..

指 南
重新审定： 特征性T波、ST段、QRS改变标准
主要讨论：
1
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ST段↑↓的重要意义 解剖学相邻导联的概念 ST 段偏移的阈值 ST 段偏移的阈值 应用ST段空间向量确定MI区域及IRA 缺血后 波的改变 缺血后 TT 波的改变
LBBB+心肌缺血/梗死的诊断
量化QRS评估陈旧性心肌梗死的范围

4.AMI生化标志物选择与标准

首 选: 肌钙蛋白（T或I） 次 选: CK-MB
至少1次＞正常上限
（首次、6－9h后，必要12－24h）

再梗死: 再次出现症状，检测较前↑≥20％
且＞正常上限（ 即测、3－9h复测）
注：客观原因未测标记物, 但有明确缺血、存活心肌丧 失证据如影像改变，结合临床可考虑诊断。
（Cabrera 排列方式，瑞典已应用25年）
常规12导联排序
Cabrera导联排序
3.ST段偏移的阈值
男
------AHA/ACCF/HRS 新标准
测量点为J点+ 性别、年龄、导联影响
女 ≥0.15mV
ST↑：V2-3
≥0.2mV（40岁内≥0.25mV)
其它 ≥0.1mV
V7-9 ≥0.05mV
（任2相邻导联组）
Q≥0.03s且≥0.1mV
V1-V2
R＞ 0.04s, R/S≥1， 伴正向T(无传导异常）
③再MI心电图改变
ST段（相邻2个导联）再次↑≥0.1mV
或
新出现病理Q波 应想到再梗诊断
╇
缺血症状≥20min
注意 ST段再抬高亦可见于心脏破裂
④冠脉重建治疗有意义的心电图改变PCI ： Nhomakorabea术中、术后）
心肌梗死新定义和 心电图诊断新标准
东营市人民医院 心血管内科 郑 曼
主要内容
一.全球心肌梗死统一新定义
（2007 AHA/ACCF/ESC/WHF专家共识）
二.心肌梗死ECG诊断新标准
（2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）
一、心肌梗死全球统一新定义
1.新定义的提出 2.MI定义与分类 3.MI的诊断标准 4.MI生化标志物选择 5.MI心电图改变标准 6.新定义带来的影响
介入后
缺血性倒置的T波
发作前 发作后
6.LBBB+心肌缺血/梗死的诊断
LBBB+ST标准：
QRS主波↑
（V5-V6）
ST段↑ ≥0.1mＶ 同向性改变 ST段↓ ≥0.1mＶ
特异性高
敏感性低 死亡率高 非同向性改变 均低
1
QRS主波↓
（V1-V3）
ST段↑ ≥0.5mＶ
（结合临床、动态演变、心肌标志物）
2
男，64，心悸， 胸闷，咳嗽5天入 院。诊断：急性 广泛前壁心肌梗 死，完全性左束 支传导阻滞，心 功能三级。ECG 显示V1-V4导联 ST抬高0.2-0. 6mV。
LAD自近中段以后完全闭塞
LAD支架植入术后，无 残余狭窄，TIMI3 级
LBBB+MI
结

语
推荐应用心肌梗死全球统一新定义； 心电图目前仍是AMI（尤其早期）诊断中最简便、 最常用和重要的临床检查方法 ； 应进步加强对AMI早期心电图、再灌注心电图和 新标准的认识，有助早期诊断、指导治疗、改善 预后。
3.心肌梗死诊断标准

AMI诊断标准 陈旧性MI诊断标准
AMI诊断标准（符合下列之一）
标志物↑＞上限
+
1/4
①心肌缺血症状 ②新缺血ECG（ST-T/LBBB） ③新Q波 ④影像(丧失/室壁运动异常)
心源性猝死＋缺血症状/ECG证据/新血栓（冠造、尸检） PCI术＋生物标志物＞3倍上限 CABG术＋标志物＞5倍上限＋ECG/影像/冠造 有AMI的病理学发现
标志物检测和影像技术进展 ↑AMI诊断率，并不不意味着 心电图的重要性↓
心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值
二.心肌缺血/梗死ECG诊断新标准
（2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）
《Circulation》 和《JACC》
心电图标准化与解析建议：
心电图及技术 心电图诊断术语 室内传导障碍 心室复极 心室肥大相关ECG改变 急性心肌缺血/梗死
V2－3≥0.2mV（女≥0.15mV） 其他导联≥0.1mV
ST段↓
２个相邻导联新出现 的→或↘J点的ST↓
≥0.05mV
Ｔ 波
２个相邻的以Ｒ波为 主的导联新出现的Ｔ
（—）
≥0.1mV
②坏死性Q波的ECG标准 (既往MI特异性表现）
V2-V3
（任1导联）
Q≥0.02s/QS
I、II、aVL、aVF、V4-6
低血压。
3 型
突发心脏性死亡， 常伴有心肌缺血的症状， 伴随新发ST段抬高或新 发LBBB，或冠脉造影和 /或病理证实的新鲜血 栓证据，但死亡发生于 取得血样或心脏标志物 升高之前
4 型

4a型： 伴发于PCI的心肌梗死
4b型： 冠脉造影或尸检证实 的伴发于支架血栓形 成的心肌梗死

5 型
伴发于 CABG的心肌 梗死
同
≥0.05mV V2-3 ≥0.05mV 其它 ≥0.1mV
V3R-4R ≥0.05mV（30岁内≥0.1mV) ≥0.05mV
ST↓:
V2-3 ≥0.05mV 其它 ≥0.1mV
注：红色表示与07年再定义标准有新改变
4.应用ST段空间向量确定MI区域及IRA
1） STI、aVL、V1—V4↑， STIII、aVF、II↓
LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）
2） STV3－V6↑，无STIII、aVF、II↓
LAD中远段病变致前壁AMI（缺血）
3） STII、III、aVF↑， STI、aVL↓
RCA远段病变致下壁AMI（缺血）
4） STII、III、aVF、V3R、V4R↑，STI、aVL↓
RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血）
表1 没有明显缺血性心脏病患者的肌钙蛋白↑
心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等 急性和慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜病 肥厚型心肌病 快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞 心尖部气球样变综合征 心肌损伤导致横纹肌溶解 肺栓塞、严重的肺动脉高压 肾衰竭 急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血 侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心 内膜/心包炎累及心肌） 药物中毒或毒素 危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症 烧伤，特别是影响到＞30％的体表面积时 过度劳累
1.ST段↑↓的相关性意义：
缺血/梗死外膜面 ST↑/↓—相对应（背离）导联 ST ↓ /↑
①↑与↓程度：受电极与缺血区距离影响 对应导联轴背离程度有关（非180°）
注 意：
②无相对性↓/↑：无背离导联（V1、V2） 传导到体表的电压过低 ③排除非缺血ST改变（室内阻滞、心室肥大） ④重视与非缺血性ST↑、↓的鉴别
同自发性心肌梗死类似（标志物＞3倍）

CABG： 新出现病理Q波/LBBB(与术前导联不同)
标志物＞5倍
╇ 1 /3
新室壁运动异常 血流动力学不稳定
生化标志物不能够单独用来诊断心肌梗死！
表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区
假阳性 过早复极 LBBB Brugada综合征 心包/心肌炎 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（如高钾血症） J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线 导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法 胆囊炎
非心梗而 酷似心梗
假阴性 心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高 起搏节律 LBBB
6.新定义带来的影响
“据估计，当用特异性更高的肌钙蛋白来作为诊断依据时， 大约有30%的过去诊断为不稳定心绞痛的病人，实际上 诊断为NSTEMI。” -----更精确诊断
Abstract 1204: Incidence of Myocardial Infarction: Impact of the Universal Definition in the Community. Circulation. 2008;118:S_1085
1.新定义的提出
2007年10月 全球四大组织AHA、 ACCF、ESC和WHF专家 共识文件—心肌梗死 的再定义 2008年10月 《中华心血管病杂志》 发表（“分会”和 “编委会”对策研究 文章）—推荐在我国 采用心肌梗死全球统 一定义
2、心肌梗死的定义与分类
定义 分类
临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据
5）≥8个导联ST↓≥0.1mV，+ STaVR和/或STV1↑
多支或左主干病变 建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA
5.缺血后T波的改变
TV2～V4深↓+ Q-T间期显著↑
（＞0.5 mV）
（无心肌梗死）
前降支近端严重狭窄
高度警惕LAD闭塞致前壁MI
1
近期发生的颅内出血
2
LAD近段狭窄
1型
2型
自发性MI（原发冠脉事件）
继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）
3型
4型 5型
突发意外性心源性死亡
PCI相关的MI（a.b） CABG相关的MI
1
2
1 型
与缺血相关的
自发性心肌梗死，
由一次原发性冠状
动脉事件如斑块侵
蚀和/或破裂、裂 隙或夹层引起
2 型
继发于缺血的心
肌梗死，由于心肌供
氧减少或需氧增加引 起，如冠状动脉痉挛、 冠状动脉栓塞、贫血、 心律失常、高血压或
ST ↑：心包炎、高钾血症、急性心肌炎、特殊的心脏肿瘤 ST ↓：肥厚型心叽病、心血管药物、低钾血症
2.解剖学相邻导联的概念
------是指按照解剖部位相邻的两个以上导联 胸导：V1—V6 （右前→左外）
肢导：I、II、III、aVL、aVR、aVF （不符合） 建议：改为aVL、I、-aVR、II、aVF、III顺序
注：生化标志物只反映心肌坏死的存在,不能说明坏死的病因, 应注意结合临床排除各种病因
5.MI心电图改变标准
①急性心肌缺血ECG改变
②坏死性Q波的ECG标准
③再梗死ECG改变 ④冠脉重建治疗有意义的ECG改变
①急性心肌缺血ECG改变(无LVH和LBBB)
２个相邻导联新出现 ST段↑ 的在J点的ST↑
AMI诊断标准对照
1979年WHO标准
2/3：缺血症状
ECG演变 心肌酶学 标志物↑+ 1/3
2000年ESC/ACC标准
症状 ECG 介入
2007年新标准
标志物↑+1/4 症状 ECG 新 Q 影像
陈旧性MI的诊断标准
新Q波
明确的病史
1/3
影像学 病理学
某处心肌变薄、丧失收缩能力 （没有非缺血因素的情况下） 痊愈的和正在愈合的心 肌梗死