甲状腺功能减低症

甲状腺功能减低症

（Congenital hypothyroidism,CH）

小儿甲状腺功能减低症，一般分为先天性甲低和获得性甲低两类。本章重点简述先天性甲低。

先天性甲低的发病，始于胎儿期或新生儿期，初生时可完全无症状，但于生后数周或数月渐有症状出现，其特点为生长发育障碍和不可逆的智能低下。因甲低的血清甲状腺激素变化先于临床表现，故主张在新生儿出生后20分钟的脐血和/或生后3—7天取足跟血，测T4或TSH数值进行甲低筛查，使患儿能获得早期诊断和早期治疗。根据目前国内外筛查结果，其发病率为1/4000—1/5000，女婴高于男婴2—3倍，确诊越早，治疗效果越好，约100%患儿可获得正常智能。

一、甲状腺解剖特点：

胚胎第三周时出现甲状腺，于胚胎第八周到达颈部前方，分左右两叶及中间峡部，第14周时细胞开始分化，并逐渐完善，且能浓缩碘，能合成甲状腺激素，主要是T3、T4。小儿在生后数月里，甲状腺虽已形成，但发育不完善，活力较弱，腺体内滤泡胶体较少，在青春期前，腺体迅速发育，滤泡内充满腺体，有利于甲状腺素的合成与释放。

二、甲状腺激素的生理功能：

1、对组织的发育和分化起促进作用，又可促进垂体前叶分泌生长激素，二者起生长的协同作用，一旦功能减低，生长发育受障碍。

2、促进中枢神经系统的分化和发育，甲低时，髓鞘发育不良，黑质纹状体多巴胺系统神经介质代谢及受体功能受影响，使神经系统功能紊乱。

3、对心血管：增加心脏耗氧量，甲低时，心排出量减低，心率减慢，心音遥远（与甲亢相反的）。

4、对胃肠道：甲低时肠蠕动减慢，产生便秘。

5、对造血系统：甲低时骨髓生成活力减低，产生贫血，为低色素增生性贫血，面色苍白、苍黄、皮肤呈腊样。

6、对骨骼，牙齿发育及骨骺的骨化有影响，甲低时，骨龄延迟，骨化中心及生长发育延迟，出牙迟。

7、下丘脑——垂体——甲状腺的调节功能，主要是维持血液中游离T3与T4的浓度相对稳定。

三、病因与机理：

1、甲状腺缺如或发育不全：在甲状腺发育过程中，受自身免疫病理变化的破坏，致甲状腺发育不全或缺如，T3、T4不能正常产生；母体血液中结合的T3、T4不能通过胎盘，仅有极少量的具有生物活性的游离T3、T4通过，但不能满足胎儿的需要以致发生甲低。

2、异位甲状腺：由于舌下异位腺体发育不良，功能减低，约15—30%发生甲低。

3、甲状腺激素合成障碍：①甲状腺集碘功能障碍，影响碘的摄取；

②过氧化酶缺陷，影响碘的有机化过程；③脱碘缺陷，碘酪氨酸不能脱碘，影响碘在体内的重新利用。

4、垂体缺乏TSH。

5、对甲状腺激素缺乏反应，由于甲状腺细胞膜上的TSH受体或机体内组织细胞的甲状腺受体缺陷，对激素缺乏反应，TSH不受升高的甲状腺激素的影响而发生反馈作用，患儿血液中T3、T4代偿性增高而无异常的结合蛋白，临床上可出现甲低症状。

6、暂时性甲低：

①新生儿筛查中发现暂时性甲低，多见于未成熟儿、双胎及严重感

染的低体重儿。

②低T3综合症：系非甲状腺疾病的影响。胎儿、新生儿因机体合成代谢增强，当处于降解代谢过盛时T4转化或T3受抑制。

③母孕期服抗甲状腺药物，药物通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，母患自身免疫性甲状腺炎，血清中产生甲状腺抗体，破坏胎儿甲状腺。

7、地方性甲状腺功能低下（克汀病）

母患克汀病，摄碘量不足，使胎儿碘缺乏，从而导致胎儿甲状腺激素合成缺陷。

四、临床表现

根据发病时间早晚，病因各异其临床表现并不完全相同，主要有：

1、特殊面容：眼睑浮肿，眼裂细小，眼距宽，鼻梁塌、唇厚、舌大、毛发粗、干、脆、眉毛稀少，颈短、发际低、皮肤粗糙等。

2、生理功能低下：呆滞、怕冷、便秘、心率慢、声音嘶哑等。

3、骨骼发育迟缓：前囟大，关闭迟，出牙迟，龋齿多，骨龄延迟，身材短小，上、下部量呈婴儿型，腹大，多有脐疝。

4、智能发育障碍：进行性不可逆的智能发育障碍，语言落后。

五、诊断与鉴别诊断：

1、甲低筛查

①正常值：T4>10μg/dl

TSH<15μu/ml

②TSH>20μu/ml为甲低可疑。

③静脉采血测T3、T4、TSH，同时摄膝关节片，血T4低值者可确诊。

④T3正常者，无诊断意义，但TBG（甲状腺球蛋白）缺乏时，T4可呈低值，T3可正常或特高值与T4不相对应。

2、骨骼X线检查，新生儿或一岁内应摄膝部侧位平片，观察股骨远端及胫骨近端的骨化中心有否出现，一岁后可做腕片，可发现骨龄落后于年龄。

3、应与21—三体综合征，佝偻病，粘多糖累积症I型及巨结肠相鉴别。

六、治疗：

1、国内多用于甲状腺素片，替代甲状腺分泌不足，终生服用，可小剂量开始，以后在临床症状和TSH监护下逐渐加量至最适剂量为维持量。

2、国外普遍用左旋T4，该药半衰期长，治疗后3—4天显效，每日服用1次。

3、怀疑为暂时性甲低，一般治疗到两岁时，停药一月复查。

4、治疗时应补充维生素D、钙、铁、锌等。

5、定期随访，进行生长发育和智能监测，指导家长做好早教，开发患儿智力。

七、预后：

早查早治，在出生28天内治疗者，90%智商可高达90以上，在出生一月内为最佳治疗期，发病3个月内治疗者约85%智商可达85以上，生后3—6个月治疗者有85%智商明显低下。目前主张最低限度应在3个月以前进行治疗。