我国医疗保险制度的现状及改革研究
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• 2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主 的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重 要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。不久前，国 家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出 ，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到 380元。
方式。 ✓ 从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不
同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病 种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性 。
16
• 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 • 适应流动性方面不足 • 保证可持续性方面不足 • 医疗保险基金运行承受着越来越大的支
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3
13
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
0
31683
56732
94911
113322
123447
2005
2006
2007
2008
2009
2005-2010年基本医疗保险参保人数
126706
2010
参 保 人 数
来自人社部社保中心的数据显示，截止到2015年底,我国医疗保险参保人数已经 突破了13亿，其中职工基本医疗保险参保人数达到了2.8亿，城镇居民基本医疗 保险参保人数达到了2.9亿，新型农村合作医疗参保人数达到8.05亿。
• 参保人员在定点医疗机构就医发生的费用 ，按基本医疗保险规定支付。
• 参保人员可以选择若干包括社区、基层医 疗机构在内的定点医疗机构就医、购药， 也可以持处方在若干定点药店购药。
医疗费用结算方式
✓ 是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。 ✓ 目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算
2003年开始试点 2008年全国推开
2007年开始试点 2009年全国推开
2003年建立农村 医疗救助制度
2005年建立城市 医疗救助制度
二、 我国 医疗 保障 制度 改革 的主 要历 程
4
三、现行体系
• 目前我国已经基本形成了“三加一”的医疗保障体系，包括三大 公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、 城镇居民基本医疗保险，此外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖 城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
5
“三纵三横”医疗保障体系
公务员 企业补 特殊 补助 充保险 人群
商业 保险
补充 保障
职工
基本
医疗 保险
城镇 居民 基本 医疗 保险
新型
农村
主
合作
体
医疗
城乡社会医疗救助体系
托 底
6
7
现行制度的确立
8
覆盖范围
城镇所有用人单位 包括企业（国有企业、集体企业、 外商投资企业、私营企业等）、机 关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工，都要参加基本 医疗保险。乡镇企业及其职工、城 镇个体经济组织业主及其从业人员 是否参加基本医疗保险，由各省 、 自治区、直辖市人民政府 决定。
付风险
17
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• 适应流动性方面不足
一是医保关系转移接续困难。 城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区 域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。 二是异地就医问题突出。 特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药 费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。
2
支付待遇
基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用 设有起付线和封顶线：与城镇职工基本医疗保险一样
3
11
• 新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农 民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互 助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
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覆盖范围
所有农村居民都可以参加新型农村合作 医疗。 以家庭为单位自愿参加。
筹资 ➢实行家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
2
支付待遇 主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗费用， 并设有起付线和封顶线。 2015 年政府补助将提高到每人每年 380 元，政策 范围内门诊和住院报销比例提高到 50%和 75%。
10
覆盖范围
没有参加城镇职工基本医疗保险的 城镇学龄前儿童、在校学生、到退 休年龄却没有退休金的老年人以及 其他没有工作的居民。
城镇居民基本医疗保险是在城镇职 工基本医疗保险制度和新农合制度 推行基础上的又一项对城镇无业无 保人员的创新制度性医疗保障。
1
筹资 ➢自愿缴费 ➢实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。 ➢2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人 均200元。
14
那么，问题来了：
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服务项目管理 ✓ 通过制定相关标准和办法，确定基本医
疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主 要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目 、医疗服务设施标准，简称“3个目录” 。 ✓ 参保人员在“3个目录”规定范围内发生 的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定 支付。
就医管理
• 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定 点药店管理。医疗保险经办机构同定点机 构签订协议，明确各自的责任、权利和义 务。
大家好
1
我国医疗保险制度的现状及改革研究
组员：詹远 周海磊 毕思琪 李剑桥 穆常春
2
一、我国医疗保险制度的发展阶段
3
公费医疗 劳保医疗
自发改革
94年之前
1994年
“两江” 试点
1998年
扩大试点
出台
《关于建立城镇职工基
1996年
本医疗保险制度的决 定》
新型农村合作医疗
城镇居民基本医疗保险
医疗救助
1wenku.baidu.com
筹资
➢由用人单位和职工共同缴纳。 ➢用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右， 在职职工缴费率为本人工资的2%。
2
支付待遇
统账结合
✓ 个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药
费用。
✓ 统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊、
大病医疗费用。
3
9
• 城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导， 以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费 标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度
方式。 ✓ 从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不
同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病 种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性 。
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• 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 • 适应流动性方面不足 • 保证可持续性方面不足 • 医疗保险基金运行承受着越来越大的支
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单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
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56732
94911
113322
123447
2005
2006
2007
2008
2009
2005-2010年基本医疗保险参保人数
126706
2010
参 保 人 数
来自人社部社保中心的数据显示，截止到2015年底,我国医疗保险参保人数已经 突破了13亿，其中职工基本医疗保险参保人数达到了2.8亿，城镇居民基本医疗 保险参保人数达到了2.9亿，新型农村合作医疗参保人数达到8.05亿。
• 参保人员在定点医疗机构就医发生的费用 ，按基本医疗保险规定支付。
• 参保人员可以选择若干包括社区、基层医 疗机构在内的定点医疗机构就医、购药， 也可以持处方在若干定点药店购药。
医疗费用结算方式
✓ 是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。 ✓ 目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算
2003年开始试点 2008年全国推开
2007年开始试点 2009年全国推开
2003年建立农村 医疗救助制度
2005年建立城市 医疗救助制度
二、 我国 医疗 保障 制度 改革 的主 要历 程
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三、现行体系
• 目前我国已经基本形成了“三加一”的医疗保障体系，包括三大 公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、 城镇居民基本医疗保险，此外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖 城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
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“三纵三横”医疗保障体系
公务员 企业补 特殊 补助 充保险 人群
商业 保险
补充 保障
职工
基本
医疗 保险
城镇 居民 基本 医疗 保险
新型
农村
主
合作
体
医疗
城乡社会医疗救助体系
托 底
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现行制度的确立
8
覆盖范围
城镇所有用人单位 包括企业（国有企业、集体企业、 外商投资企业、私营企业等）、机 关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工，都要参加基本 医疗保险。乡镇企业及其职工、城 镇个体经济组织业主及其从业人员 是否参加基本医疗保险，由各省 、 自治区、直辖市人民政府 决定。
付风险
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• 适应流动性方面不足
一是医保关系转移接续困难。 城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区 域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。 二是异地就医问题突出。 特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药 费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。
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支付待遇
基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用 设有起付线和封顶线：与城镇职工基本医疗保险一样
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• 新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农 民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互 助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
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覆盖范围
所有农村居民都可以参加新型农村合作 医疗。 以家庭为单位自愿参加。
筹资 ➢实行家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
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支付待遇 主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗费用， 并设有起付线和封顶线。 2015 年政府补助将提高到每人每年 380 元，政策 范围内门诊和住院报销比例提高到 50%和 75%。
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覆盖范围
没有参加城镇职工基本医疗保险的 城镇学龄前儿童、在校学生、到退 休年龄却没有退休金的老年人以及 其他没有工作的居民。
城镇居民基本医疗保险是在城镇职 工基本医疗保险制度和新农合制度 推行基础上的又一项对城镇无业无 保人员的创新制度性医疗保障。
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筹资 ➢自愿缴费 ➢实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。 ➢2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人 均200元。
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那么，问题来了：
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服务项目管理 ✓ 通过制定相关标准和办法，确定基本医
疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主 要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目 、医疗服务设施标准，简称“3个目录” 。 ✓ 参保人员在“3个目录”规定范围内发生 的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定 支付。
就医管理
• 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定 点药店管理。医疗保险经办机构同定点机 构签订协议，明确各自的责任、权利和义 务。
大家好
1
我国医疗保险制度的现状及改革研究
组员：詹远 周海磊 毕思琪 李剑桥 穆常春
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一、我国医疗保险制度的发展阶段
3
公费医疗 劳保医疗
自发改革
94年之前
1994年
“两江” 试点
1998年
扩大试点
出台
《关于建立城镇职工基
1996年
本医疗保险制度的决 定》
新型农村合作医疗
城镇居民基本医疗保险
医疗救助
1wenku.baidu.com
筹资
➢由用人单位和职工共同缴纳。 ➢用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右， 在职职工缴费率为本人工资的2%。
2
支付待遇
统账结合
✓ 个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药
费用。
✓ 统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊、
大病医疗费用。
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• 城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导， 以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费 标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度