脊髓损伤

级别
临床表现
A 完全性损伤 B 不完全损伤 C 不完全损伤
D 不完全损伤
E 正常
骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能
损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能
损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下
损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上
感觉或运动功能正常
部分功能保留区（损伤平面以下）
2、脊髓恢复期：痉挛性瘫痪
上下运动神经元损伤的区别
上运动神经元损伤 病损部位：皮质脊髓束或皮质延髓束 肌力： 广泛不完全瘫痪 肌张力： 增高（痉挛性） 肌容积： 晚期可能有废用性萎缩 肌束颤动： 无 腱反射： 亢进 病理反射： 有（决定意义）
下运动神经元损伤 脊髓肌肉束或延髓肌肉束 节段性完全瘫痪 减低或丧失（驰缓性） 有明显限局性萎缩 有 减低或丧失 无
脊髓损伤的治疗及研究进展
08级博士生 林 文 平
脊髓损伤的原因
病理变化
原 发 性 损 伤 继发性损伤
原发性损伤
• 脊髓的原始损伤 • 局部畸形
继发性损伤
• 炎症 • 局部缺血 • 自由基形成 • 局部电解质紊乱
细胞凋亡或坏死
解剖概要
• 脊柱由椎骨借韧带、关节盘 及椎间关节连接而成
• 椎骨组成：幼年椎骨32或33块 –颈椎7 –胸椎12 –腰椎5 –骶椎5（成年融合成1块骶骨） –尾椎3－4（成年融合成1块尾骨）
保留区小于3个节段：完全性损伤 保留区大于3个节段：不完全性损伤
诊断
（一） 临床检查 对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：
• 外伤史 • 意识情况 • 心肺功能 • 脊柱局部 • 感觉与运动 （二） 影像学检查 原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MRI。
脊髓损伤的早期治疗
一、早期临床评价 二、严格脊柱制动 三、脊柱损伤的评价 四、保护损伤的脊髓
感觉障碍，肛门和提睾反射 消失。
高颈段 颈膨大
胸段
腰段 骶段
脊髓损伤程度的判定
Frankel分类标准，共分5级： A级：受损平面以下无感觉及运动功能； B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能； C级：有肌肉运动，但无功能； D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力； E级：运动与感觉基本正常。
美国脊髓损伤协会标准（ASIA）
• 颈椎不稳定性损伤——颅骨牵引。
• 寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。 • 胸、腰椎骨折脱位——卧床休息、悬吊牵引。
三、脊柱损伤的评价
X线片、CT或MIR检查可明确脊柱脊髓损伤的影 像学特征表现。需要强调的是，脊柱外伤的患者 慎行脊柱动态摄片，以防止加重脊柱脊髓损伤。
四、保护损伤的脊髓
一、早期临床评价
初期复苏的ABC程序(Airway、Breathing、Circulation)； 昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入ICU进行监护。
吸氧 心电监护（密切观注BP,SPO2变化）
急救搬运
用硬板搬运 颈椎损伤患者注意轴向牵引
滚动法
平托法
不正确的搬运方法
二、严格脊柱制动
• 颈椎稳定性损伤——枕颌带牵引
脊柱的整体观
◆ 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲， 颈曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后
椎管
由24块椎骨的椎孔和骶管连接而成。 – 上：经枕骨大孔通颅腔 – 下：达骶管裂孔 – 前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带 – 后壁：椎弓板、黄韧带 – 两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过
对应椎骨 = C1 ~ C4 -1 = C4 ~ T3 - 2 = T3 ~ T6 - 3 = T6 ~ T9 = T10 ~ T12 = L1
◆ 31个节段共发出31对脊神经
颈段8对， 胸段12对， 腰段5对， 骶段5对， 尾神经1对
C1-8 T1-12
L1-5 S1-5
◆ 脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰
膨大，分别发出支配上肢和下肢的 神经根，颈膨大相当于C5至T2水平， 腰膨大相当于L1至S2水平
临床表现
压痛 Tenderness
Байду номын сангаас
疼痛 Pain
畸形 Deformity 局部表现
运动障碍 感觉障碍
括约肌功能障碍 自主神经功能障碍
神经系统表现
1、感觉障碍： 病变节段以下感觉障碍
2、运动障碍： 1、脊髓休克期： 弛缓性瘫痪 一般为1-2周
3、括约肌功能障碍 脊髓休克期——尿潴留 （无张力性膀胱 ） 休克期过后——神经源性膀胱 圆锥部骶髓或骶神经根损伤——尿失禁
4、自主神经功能障碍 皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。
不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：
（1）颈 段： 高颈段： 四肢硬瘫 颈膨大： 双上肢软瘫 双下肢硬瘫
（2）胸 段： 双下肢硬瘫 （3）腰 段： 双下肢软瘫 （4）骶 段： 仅出现鞍区（会阴部）运动、
椎体 椎管内外结构
脊髓解剖
• －－成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。 （新生儿平第3腰椎 ）
• －－占据椎管的2/3，全长42-45cm
脊髓节段
• 脊髓全长分为31节
• 脊髓节段与椎骨的对应关系
脊髓节段 上颈髓 (C1~C4) 下颈髓和上胸髓(C5~T4) 中胸髓(T5~T8) 下胸髓 (T9~T12) 腰髓 骶髓和尾髓
应用激素治疗时，应注意保护胃！
脱水
20%甘露醇 125ml ivgtt Q8h 减轻血管内皮细胞的水肿； 改善微循环； 改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压； 清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。
（早期应用，应用时间为5~7天）
高压氧( HBO)
治疗的原则: 1、治疗时机愈早愈好,以伤后6h 内为治疗黄金时机; 2、一般以每次2h 为安全有效时限; 3、疗程一般以每日2 次或3 次为宜。
Bracken 1997 - JAMA 277(20) 1597 -1603
受伤后3小时以内
起始剂量： 30 mg / kg，15分钟， 间隔45分钟后
5.4 mg / kg / h × 23 h
受伤后3~8小时以内
起始剂量： 30 mg / kg，15分钟 间隔45分钟后
5.4 mg / kg / h × 47 h
激素 脱水 高压氧 其它药物
激素冲击
如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的， 可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法; 超过8h者，则不宜应用。
细胞膜脂质双分子层断裂 产生自由基
脂质过氧化
甲强龙 有效干预 急性脊髓
损伤
甲强龙可以保护细胞不 受进一步破坏
National Acute Spinal Cord Injury Study