从湿热论治疑难病探讨_杨世红

湿热证是由湿邪和热邪蕴蒸缠结为患所致的病 证， 可源于外感也可因于内生， 或外感与内伤相合所 致。若湿邪和热邪分而为病， 病机较单纯； 若湿和热 ， 相合为病 病机往往变得复杂。 现代人饮食偏于滋 腻、 运动较少、 饮酒过多、 思虑过度导致湿热为患的 疾病增多， 临床上一些疑难杂病从湿热论治取得较 好的疗效， 兹总结如下。 1 湿热证特点 湿热为病或湿热病邪从口鼻入， 直走中道而致， 或如薛生白所言， 由“太阴内伤， 湿饮停聚， 客邪再 至， 内外相引” 而成。 湿热侵袭人体最易阻滞气机、 困遏阳气， 阳气被阻又易致湿邪停留， 两者相互影响 进而导致病情加剧。 湿热相合， 热处湿中， 湿蕴热 外， 阴中夹阳， 黏腻浊滞， 难解难分， 造成病势缠绵、 胶着难解的临床特征。湿热裹结， 合为一体， 湿易伤 ， 。 ， 阳 热易伤阴 无形之气依凭有形之湿 湿不祛则热 ： “热得 难消， 湿祛则热无所依附。正如薛生白所说 湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓， ” 湿热两合，其病重而速。 2 治疗湿热原则 因湿热证病机关键是湿与热胶结为患， 故治疗 湿热应以分消湿热为原则。 湿邪为湿热病之主导， 使湿有出路是要要， 阴霾重浊之湿邪即消， 则热邪无 所凭藉而自透， 湿热俱清。若此势不开则热无由达， 湿无从泄。 热为无形之气， 湿属有形之邪， 二邪相 ， 。 ： “ 混 除之颇为不易 如吴鞠通所言 徒清热则湿不 ” 退，徒祛湿则热愈炽。 因此， 治疗湿热证要清热与 祛湿兼顾。 3 治湿热三法 3. 1 利小便 淡渗利小便是祛除湿邪、 导邪外路最重要和直
气机，而气机受阻、 水湿难化，又易生内湿，加重湿 病，所以除湿邪固然重要，疏理气机亦必不可少， “治水者当兼理气，盖气化水自化也 ” （ 张景 正所谓 《景岳全书 · ） 。吴鞠通 《温病条辨 · 岳 肿胀》 治血论 》 ： “治水者不求之水之所以治，而但曰治 也有论述 水，吾未 见 其 能 治 也。 盖 善 治 水 者，不 治 水 而 治 ” 气。 提示治湿之时调理气机的重要性。 53 岁， 2011 年 5 月 3 日 初 诊。 案 3 ： 李 某， 女， 主诉胃脘不适， 胃脘部胀满 5 年， 加重 1 个月。5 年 前因饮食不慎出现胃脘部胀满不适且遇凉加重 ， 曾 到人民医院消化科就诊， 做胃镜示慢性浅表性胃炎 伴糜烂（ 胃窦 ） ， 未系统治疗。1 个月前因着凉胃脘 部胀满不适加重， 伴嗳气、 饭后胃脘部阻塞感， 自服 三九胃泰、 气滞胃痛颗粒不见好转。 症见胃脘部胀 满不适有阻塞感、 嗳气， 偶有反酸， 时有胸闷气短， 纳 呆， 口干苦， 大便黏滞， 舌红苔白厚腻， 脉沉细。中医 诊断胃脘痛， 辨证属湿阻中焦、 脾胃失和， 治宜行气 、 。 祛湿 调和脾胃 方药三仁汤合平胃散加减： 生薏苡 仁 20 g， 厚朴 10 g， 苦杏仁 10 g， 白豆蔻 10 g， 半夏 10 g， 通草 10 g， 滑石 15 g， 淡竹叶 10 g， 苍术 10 g， 陈皮 15 g， 5 剂水煎服， 玉竹 15 g， 炙甘草 5 g， 每天 1 剂。 患者服 5 剂后食纳增， 胃脘部胀满， 反酸明显好转， 、 ， 胸闷 气短较前明显改善 舌红苔白微腻， 脉沉细。 继以上方随症加减善后调理 1 个月， 诸症消失。 按： 本例患者口干苦、 大便黏滞、 舌红、 苔白厚 腻、 脉沉细， 为湿热内蕴之证； 胸闷气短原因在于湿 阻中焦、 气机不畅、 上焦气机逆乱， 纳呆、 胃脘部胀满 、 ， 不适 食后偶有反酸为湿困中焦证 中焦气不得舒、 湿邪重着下注、 膀胱气化失常则又可出现小便不利 、 大便黏腻。所以， 该患者为湿热阻滞中焦、 脾胃气机 升降失常， 涉及上中下三焦之证， 治疗以三仁汤为主 方。因患者胃脘部胀满、 食后反酸等湿困中焦症状 ， 较明显 故在三仁汤的基础上合平胃散。 方以苦杏 仁宣上， 白豆蔻畅中， 生薏苡仁渗下， 以利下焦湿热； 半夏、 厚朴、 苍术加强除湿消胀； 滑石、 通草、 竹叶增 加渗下之功。三仁汤合平胃散疏利湿邪， 胀痛随之 消失。由此可见， 在治疗湿困中焦、 脾胃运化失常疾 ， ， 病时 通过通阳利小便 使气机通畅则三焦通利， 湿 热之邪可随之而解病愈。 4 小结 临床实践中湿热证可见于各种急慢性病 ， 特别 是久治不愈的疑难病。 只要临床辨证属湿热蕴结、 气机壅滞之证， 均可按湿热论治。 治湿热以分消宣 通为原则， 务必给邪以出路， 或从汗解， 或从小便而 出， 或从大便而除。 掌握湿热证的辨证要点和治疗 原则， 则可化简驭繁。
0310 收稿日期： 2015-
从湿热论治疑难病探讨
1 曲 杨世红 ， 1 强， 郑
嘉
2
（ 1． 吉林市中心医院， 吉林 吉林 132011 ； 2． 长春中医药大学附属医院， 长春 130021 ）
摘要： 湿热证是湿邪和热邪胶结之证 ， 其性黏滞， 病程缠绵难愈， 为临床常见证型之一， 可见于多种疑难病。 湿与热分而为病 则疾病轻浅， 湿与热相互纠缠则疾病深重 ， 临床将一些疑难杂病从湿热论治效果甚佳。 根据湿热证的特点及病因病机 ， 提出淡渗 利小便、 通便导滞、 疏理气机 3 条治湿热之法， 使邪有所出， 病有所解。故列举三则有效案例， 结合中医整体观念和辨证论治之法 ， 将湿热致病化简驭繁 。 关键词： 湿热； 治法； 疑难病 中图分类号： Ｒ254． 2 + 2 文献标志码： A 3250 （ 2015 ） 09118302 文章编号： 1006-
作者简介： 杨世红， 女， 吉林人， 主任医师， 从事中医的临床与 研究。
接的方法。湿为阴邪，其势流下，利小便实乃快捷 ： “治湿之法，不利小 有效之法。 正如刘河间指出 ” 便，非其治也。 治疗湿热证利小便的意义有二， 一 是给邪以出路， 二是宣畅气机， 即叶天士《外感温热 》 “通阳不在温， 论 而在利小便 ” 之意。 在湿热证病 、 ， “ ” “利小便 ” 程中湿阻气机 阳郁不伸 通阳 、 旨在突 出淡渗利湿法，即湿从下泄、 气机宣展， 阳气也随之 而通。 45 岁， 2012 年 8 月 20 日就诊。 案 1 ： 林某， 男， 主诉阳痿早泄 3 年， 无明显原因出现性功能下降， 曾 多处治疗服壮阳中药效果不显。 症见形体肥胖， 有 饮酒嗜好， 阳痿， 偶有同房早泄、 遗精， 伴腰酸困重、 尿频、 尿黄， 尿后余沥， 汗出而黏， 舌红苔黄腻， 脉弦 滑。中医诊断阳痿， 辨证属湿热交阻、 壅塞气机， 治 、 。 宜清热利湿 开结通阳 龙胆泻肝汤合苓桂术甘汤： 柴胡 12 g， 车前子 15 g， 茯苓 20 g， 泽泻 10 g， 炒白术 15 g， 当归 12g， 龙胆草 10 g， 桂枝 5 g， 麦门冬 15 g， 厚朴 15 g， 王不留行 20 g， 甘草 5g。 服 8 剂勃起好 转， 腰痛减轻， 尿道症状消失， 舌红、 舌苔根部黄腻， 脉弦滑， 症状减轻， 但尚有心理负担， 恐不能痊愈， 必 嘱其放松。上方加远志 10 g、 石菖蒲 10g、 羌活 5 g 10 ， 。 继服 剂 明显好转 原方加减巩固治疗 1 个月， 性生活恢复正常， 诸症消失。 按： 本案患者素体湿盛， 酒更助湿生热， 复服补 肾壮阳辛热之品致湿蕴热燔， 故调整思路辨为湿热 内蕴、 阳气运行受阻。 小便之通利靠体内阳气之通 畅， 湿热内阻、 阳气被遏则小便更难通畅， 所以通过 利小便祛除湿热治其根本。选用龙胆泻肝汤为基础 方， 意在清利湿热， 同时去黄芩、 栀子等苦寒之品以 通利为核心， 加苓桂术甘汤淡渗利水祛湿、 通调水 ， ， 、 、 道 利其湿而泄其郁热 方中车前子 茯苓 泽泻、 石 菖蒲等为淡渗微寒之品， 加强其清热利湿开窍之功， 加厚朴、 王不留行通调气机。湿热从小便而出， 郁滞 的气机得以通畅， 从而使阳通痿起。
中国中医基础医学杂志
பைடு நூலகம்
2015 年 9 月第 21 卷第 9 期
Journal of Basic Chinese Medicine 1184 September 2015 Vol． 21. No． 9
3. 2 通大便 即湿热之邪结于阳明胃 当湿热之邪胶结较重， ， ， 与肠 气机滞阻 致大便不通或溏垢不爽者可以采 取通大便的方法。 在吴鞠通《温病条辨 》 中湿温初 期禁用下法， 其理由有二，一为湿未结于肠道， 下之 无益； 二为 湿 邪 易 困 耗 中 阳，若 苦 寒 攻 下 中 阳 更 损，遂致洞泄不止。 但湿热证亦有可下之时， 如叶 ： “三焦不得从外解，必致成里结， 天士所言 里结于 何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之 ” 分，就不可下也。 湿热证用下法的目的有二，一为 通滞调畅气机，二为导邪外出，可从叶天士以湿邪 尽还是未尽判断该下还是不该下，主要是导湿外 出，使湿热分解。湿热证下法亦有其特点，即叶天 ： “此多湿邪内搏，下之宜轻……湿温病大便 士所说 溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为 ” 无湿矣。 由此可见， 通便法也是治疗湿热证的方法 之一。 17 岁， 2012 年 9 月 25 日就诊。 案 2 ： 邹某， 女， 主诉面部痤疮 4 年。 患者 13 岁时前额部开始起皮 疹， 曾到某医院皮肤科求治， 诊断痤疮对症治疗， 病 情时轻时重， 又多次到数家医院求治， 病情并无明显 好转， 且痤疮范围逐渐扩大， 患者为此心绪不宁、 烦 恼不已。症见前额、 两颧满布红色痤疮疹， 间有脓性 丘疹及疤痕形成， 口苦口臭， 手足发凉， 月经期小腹 ， ， ， 痛 经血有块 大便数日一行黏滞难下 舌尖边红， 苔 黄腻， 脉细滑。中医诊断痤疮， 辨证属湿热蕴结证， 治宜清热、 化湿、 通便。 方药半夏泻心汤： 党参 12 g， 半夏 10 g， 黄连 10 g， 大黄 6 g， 炒杏仁 10 g， 蒲公 英 15 g， 薏苡仁 20 g， 蝉蜕 10 g， 玉竹 15 g， 黄芩 10 g， 桃仁 10 g， 生甘草 6 g。 服 8 剂后皮疹减少， 但颜 色转暗， 脓性丘疹稍减。上方中加白芷 10 g、 桂枝 6 g、 竹叶 10 g、 母草 15 g， 再服 10 剂后皮疹明显减少， 月经来潮痛经明显减轻、 手足不凉， 患者自感满意， 现随访中。 按： 思考其以往疗效不显的原因，一是病情较 久、 湿热蕴结已深； 二是湿热是否蕴结周身， 观皮疹 、 ， 发起部位以阳明 太阳经为主 判断湿热主蕴此二 经； 三是湿热胶结难去， 腑气不通， 邪无出路。 应用 半夏泻心汤辛开苦降， 加大黄、 桃仁泻热通便， 使湿 热之邪从大便而出， 给邪以出路； 加入白芷、 桂枝引 经， 小量桂枝还可宣通气机， 同时减汤中苦寒之性， ， 。 使湿不能凝滞 一举两得 再加淡竹叶引湿热从小 便出， 益母草清热解毒、 利水祛湿、 通经活血对于痤 疮、 痛经均有作用。总之， 临床针对既有湿热蕴结阳 明、 又有气血经络不通之瘀滞之证， 清热祛湿， 通利 大便， 取效显著。 3. 3 调气机 湿热证的病变核心是湿热之邪弥漫三焦 ，阻滞
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【 临证验案】