8例胡桃夹综合症的诊断及治疗体会

8例胡桃夹综合症的诊断及治疗体会

目的：研究胡桃夹综合症的临床诊治方法，分析中西医结合治疗、血管腔内介入以及手术治疗在临床治疗工作中发挥的作用。方法：选择笔者所在医院8例患者，针对其临床资料开展回顾性分析，研究其中西医药物、介入及手术治疗的效果。结果：8例患者均接受中西医药物治疗，有4例病情得到较好改善，暂不接受介入及手术治疗，其余4例则需接受介入及手术治疗，术后均康复，顺利出院。结论：选择中西医结合药物治疗，可以在一定程度上缓解病情，部分患者可避免接受手术治疗，如必须可选择血管腔内手术以及开放手术疗法，血管腔内手术可实现微创治疗。

标签：胡桃夹综合症；诊断；治疗

胡桃夹综合症又称为左肾静脉压迫综合症，通常是因为左肾静脉受压导致的一系列疾病。除了给予传统治疗之外，还可以对其进行血管腔内介入及手术治疗。为了分析几种治疗方法应用于胡桃夹综合症临床治疗工作中发挥的作用，现将具体研究过程总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年6月-2015年6月笔者所在医院8例胡桃夹综合症患者纳入研究样本，8例患者中包含男6例，女2例。年龄24～35岁，平均（27.5±0.3）岁。患者病程最短24个月，最长41个月，平均（31.0±0.8）个月。所有患者均首先接受中西医结合药物治疗，治疗1年之后症状无改善的转而接受血管腔内介入或手术治疗。均存在血尿，2例精索静脉曲张，2例左腰部酸胀，1例直立性蛋白尿。需要手术共4例。均为男性。观察其脊柱未发现畸形。接受尿中红细胞形态学检查，检查结果无异常（>90%）。肉眼血尿患者在膀胱镜下见左输尿管口喷血性尿液，确认患者无泌尿系统肿瘤，也不存在结石以及结核等疾病。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查方法本次8例研究对象均接受彩色多普勒超声检查，左肾静脉最狭窄位置直径最小0.17 cm，最长0.33 cm，受压之后患者扩张段的直径最小值为0.7 cm，最大值为1.2 cm。接受CT检查，表明其左肾静脉存在受压现象，患者腹主动脉以及肠系膜上动脉两者间形成的夹角在21.4°～33.2°，平均夹角为（27.3±0.2）°。患者接受DSA检查发现患者左肾静脉内压在10～17 cm H2O，平均内压（13.7±0.2）cm H2O。

1.2.2 治疗方法（1）中西医药物治疗：均选择维生素E进行口服治疗，1次/d，单次药量为20 mg，并防止患者过于劳累，避免出现感冒。同时选择通心络胶囊（批准文号：国药准字Z19980015）针对患者实施中药治疗，患者按照3

次/d、2粒/次进行用药。患者接受以上中西医药物治疗后，如病情未好转，则给予手术治疗。（2）手术治疗：①介入手术，选择2例患者实施股静脉穿刺。沿着股静脉将导管置于患者下腔静脉内，明确左肾静脉位置。将4F VER导管置入左精索静脉，造影发现对比剂滞留，患者近心段肾静脉管腔受压狭窄.置入支架，突入距离约为5 mm。对患者再次实施造影，如果支架在受压方面相对较重，应借助球囊开展扩张处理。手术结束后，选择华法林进行抗凝治疗，治疗时间在0.5～2年。②开放手术，2例均采取左肾静脉下移与下腔静脉端侧吻合术。经腹绕脐左侧正中切口，显露十二指肠及空肠上段，切断Treiez韧带并打开肠系膜根部腹膜，暴露左肾静脉及下腔静脉汇合处，分离结扎左肾上腺静脉、睾丸静脉以及腰静脉。左肾静脉和下腔静脉的左侧壁要尽量的暴露出来，手术要求在距右肾入口约 5 cm的地方开一个和肾静脉口差不多大小的切口，这个过程中要用Satinsky钳处理切口，并用管腔肝素水冲洗。为了保持肾的低温，需要在其周围放置冰袋，并滴入肌苷2.0 g。将左肾的动、静脉分开，这时快速处理肾静脉和下腔静脉，肾血流阻断时间不能超过13 min。

2 结果

2.1 中西医结合治疗效果

本研究中，8例均接受中西医药物治疗，有4例患者病情得到较好改善，暂不接受手术治疗。

2.2 治疗效果

共4例患者接受手术治疗均顺利完成，肉眼血尿在术后1周缓解，镜下血尿在术后15～30 d消失。2例精索静脉曲张，手术结束后3周消失。1例直立性蛋白尿在手术治疗后2周消失。对其开展2～24个月的术后随访，随访过程中未没有发现患者出现病情复发。

3 讨论

3.1 NCS病因及发病机制

正常情况下左肾静脉经过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角跨过腹主动脉的前方注入下腔静脉。此夹角为45°～60°被肠系膜脂肪、淋巴结和腹膜等组织填塞而不致受压[2]。可能是由于以下原因：（1）发育阶段营养不均衡，导致身体过高过瘦，这时脊柱生长过多就会挤压左肾静脉。（2）还有一部分人发育正常，但其血管本来就是先天畸形。（3）腹腔中肾脏器官下垂导致SMA被牵拉。（4）在SMA起始端脂肪量减少，导致左肾静脉被压迫，这样左肾静脉及其附近的其他静脉，如生殖静脉的回流就会受阻，但受阻的淤血过多形成一定的血压时，患者就容易出现腰酸背痛，甚至尿血等现象，在一些患者身上同时还有静脉曲张和静脉血栓的情形。NCS的发病人群多为男性儿童和中青年，年龄段在4～40岁。NCS的临床表现比较复杂，当疑似患者CT检查未查出病变时，还需要通过影像学检查其左静脉扩张并且有腰酸背痛、血尿等现象才能确证为NCS。若仅仅是

影像学发现有左静脉扩张现象但并无相关的临床表现，这在医学上被称为胡桃夹现象（nutcracker pheromenon，NCP）。有研究曾表示，血尿的主要原因是左肾静脉与下腔静脉的血压差导致的，一旦这个血压差高于正常值3 mm Hg时便会有尿血的临床现象发生。3.2 NCS的诊断

NCS所致的为非肾小球性血尿，多数以血尿、蛋白尿、伴或不伴腰痛就诊，大部分患者为体型瘦长的青少年。男性常见左精索静脉曲张，女性可表现为盆腔淤血综合症。NCS诊断的要点是证明左肾静脉受压的存在，同时排除非肾小球性其他泌尿系疾病，如结石、肿瘤、炎症、外伤、血管畸形等，避免漏诊肾小球性血尿。NCS检查步骤如下：（1）尿红血胞形态学检査（>90%），考虑为非肾小球性血尿。（2）肉眼血尿明显时行膀胱镜检查确诊左上尿路出血。（3）多普勒彩色超声和CT检查，多普勒彩色超声发现左肾静脉平卧时流速明显增快，站立15 min后流速>100 cm/s；平卧位左肾静脉最宽和最窄处内径比>3，站立15 min后>5即可诊断。CT能观察到左肾静脉有无狭窄、近端扩张和注射造影剂后，显影剂呈现成小片状浓缩聚集于左肾窦和下极区域[3]。（4）必要时行肾静脉造影，同时测定左肾静脉和下腔静脉的压差，直接观察到侧支循环生殖静脉血逆流。

3.3 NCS的治疗

就当前的医疗条件来说，对于NCS的治疗还是有不少方法的，主要包括：传统的保守治疗、手术处置等。对于年纪稍大的患者，因为其腹部主动脉和基底组织的发育完善，淤血的临床现象会显著减轻，但对于儿童患者，要严防出现淤血现象。对于部分NCS病情较轻，临床表现也不明显的轻度患者，可以采用传统的保守治疗法，主要是通过避免过度疲劳、尽量避免呼吸道感染等[4]。还可以通过硝酸银溶液注入肾盂。但对于病情严重且临床现象明显的患者，主要表现为静脉曲张严重，持续血尿、蛋白尿、腰酸背痛严重等。由于他们的病情严重，此时如果还是采用传统的保守疗法，一般不会达到理想的治疗效果，这时就可以考虑通过手术治疗。通过手术治疗，可以彻底缓解左肾静脉的高压，解决淤血问题等。以下几种情况的患者需要采用手术手段治疗：（1）经过一定时间的保守治疗无效，并且病情有加重趋势的。（2）出现多种并发症，并且并发症之间相互影响相互恶化。（3）NCS对患者的肾功能已经产生了明显的损害，并且损害程度正在不断加深。对于出现以上几种情况的患者必须果断进行手术，及时、最大可能地减小对患者身体、精神的伤害。左肾静脉移位术的开展要求患者肾动静脉充分暴露，针对患者肾动脉进行阻断，开展肾脏游离工作以及低温保护工作，容易对患者肾功能产生较大影响。近年来，血管介入技术不断发展进步，方法微创。效果好，是一种很有前景的治疗方法。但本治疗方法价格昂贵，远期效果尚在观察，有支架脱落或变形、再次狭窄、血栓形成等并发症，尚需长时间抗凝治疗。随着材料的改进，目前介入治疗正逐步成为治疗NCS首选的特殊治疗[5-6]。

随着诊断技术及对此疾病警觉性的提高，NCS的发病率有所增高，对长期不明原因的血尿、蛋白尿、左侧腰痛、消瘦等年轻患者应想到NCS可能[7]。多普勒彩色超声检査和CT在NCS诊断中具有重要价值。胡桃夹综合症患者，选择中西医结合药物治疗，一定程度上可缓解病情，部分患者可避免接受手术治疗，如必须要接受手术治疗，可选择血管腔内手术以及开放手术疗法，血管腔内手术