血液透析中抗凝方法PPT课件

高抗Ⅹa活性 和较低抗Ⅱa 或抗凝血酶活 性
抗血栓形成
抗凝剂的种类
枸橼酸钠
枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝
血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固 受阻
抗凝剂的禁忌征
1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积 创伤，出血危害性大。
2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。 3.血小板减少低于60万。 4.肝素使用禁忌症:血小板减少。 5.肝功能损害严重。 6.凝血系统疾病。
抗凝剂的种类
普通肝素
一种水溶性物质，分子量约为１万道尔顿．半衰期30～ 120分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶Ⅲ结成 复合物．肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ的活性 从而抑制Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶Ｇ活性达到抗凝目的，但 不能溶解形成的栓子．经济、简便、安全．
抗凝剂的种类
低分子量肝素（LMWHs）
▪静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.0～1.35mmol/L
抗凝剂的给药方法
常规肝素抗凝法
肝素生理盐水浸 泡透析器和血路 管：血液透析开 始前先以肝素生 理盐水浸泡和循 环15～20min。
持续给药法
1.
体内首剂肝素：血 透开始前肝素
0.3～0.5mg/kg从 静脉端一次推注
▪ 一般60～80U/kg iv 无需追加剂量
▪ CRRT可每4～6h给予 30～40U/kg iv
▪ 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟
▪ 生理盐水500ml冲洗 ▪ 血液净化治疗过程中每30～60min， 给予100～200ml NS冲洗管路和滤器
普通 肝素
低分子 肝素
枸橼 酸钠
由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。 随着肝素分子量的下降，与Ⅱa的结合力下降，而与 Ⅹa及ATⅢ的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要与 抑制Ⅹa的活性有关，抗凝作用（引起出血）则与抑制 Ⅱa活性有关。 LMWHs保留较强的抗栓作用而抗凝作 用较弱，减少了出血的发生。
几种常用的低分子量肝素
吉派林
无抗 凝剂
▪ HD、HDF、HF：
首剂0.3～0.5mg/kg 追加5～10mg/h ▪ 血液灌流、血浆吸附/置换
首剂0.5～1.0mg/kg 追加10～20mg/h ▪ CRRT：前稀释 首剂15～20mg 追加5～10mg/h
后稀释 首剂20～30mg 追加8～15mg/h
▪ 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入， 控制滤器后的钙浓度0.25～0.35mmol/L；
在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择抗凝方案， 并定期监测、评估和调整抗凝方案。目的： ❖ 维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净 化的顺利实施 ❖ 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 ❖ 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾 病 ❖ 防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血 液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性
血液净化的抗凝治疗
内容
1
定义及概述
2
凝血状态的评估
3
抗凝剂的选择
4
抗凝治疗的监测
5
抗凝剂治疗的并发症
体外循环促进凝血的因素
１．低血流量 ２．高血细胞比容 ３．高超滤率 ４．透析通路再循环 ５．透析中血液或血制品的输注 ６．透析中脂肪制剂的输入 ７．使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形
成，血液振荡
定义及概述
凝血状态的评估
二、血栓栓塞性疾病发生的风险 ❖ 患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤
的基础疾病 ❖ 既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 ❖ 有效循环血容量不足、低血压 ❖ 长期卧床 ❖ 先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过
抗凝治疗的工作流程
内容
1
定义及概述
2
凝血状态的评估
3
抗凝剂的选择
4
抗凝治疗的监测
5
抗凝剂治疗的并发症
凝血状态的评估
一、出血性疾病发生的风险 ❖ 有无血友病等遗传性出血性疾病 ❖ 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 ❖ 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 ❖ 严重创作或外科手术24小时内
枸橼酸钠使用禁忌
使用禁忌： 1．严重肝功能障碍。 2．低氧血症（动脉氧分压＜ 60 mmHg）和（或）组 织灌注不足。 3．代谢性碱中毒、高钠血症。
抗凝剂的选择
抗血小板药物
❖存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜 使用抗血小板药物；
❖血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强 抗血小板治疗。
抗凝剂的剂量
多 ❖ 合并严重的创伤、外科手术、急性感染
凝血状态的评估
检测指标
1.外源性凝血系 统状态的评估 PT INR
凝血指标的检测指标
2. 内源性凝血系 统状态的评估 APTT CT/ACT
上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存 在抗凝物质，此时应检测FIB、TT
上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易 于发生血栓栓塞性疾病
抗凝剂的种类
肝素或低分子肝素使用禁忌
❖患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。 ❖患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)。 ❖合并明显出血性疾病 ❖有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性。对于血浆抗凝血酶Ⅲ 活性＜50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝 血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥ 50% 后，再使用 肝素或低分子肝素。
3. 血小板活性 状态的评估
PLT计数
BT
内容
1
定义及概述
2
凝血状态的评估
3
抗凝剂的选择
4
抗凝治疗的监测
5
抗凝剂治疗的并发症
抗凝剂的选择
理想抗凝剂应具备的特点：
１．抗血栓形成作用较强 ２．出血危险性较小 ３．抗凝作用最好只局限于透析器中 ４．药物监测简便易行 ５．长期使用无全身不良反应 ６．使用过量应有相应的拮抗药物
速避林
低分子肝素钠注 低分子肝素钙 射液
法安明
达肝素钠注射 液
克塞
低分子肝素Hale Waihona Puke Baidu 注射液
<8000 >6000 有ＡＴⅢ 依赖性抗Ⅹa因 子活性
对体内外动静脉 血栓形成抑制作 用
4300
5000
高比例的抗Ⅹa 通过抗凝血酶
和Ⅱa活性
而增加对因子
Ⅹa和Ⅱa的抑
制
快速和持续抗 抗血栓形成作 血栓形成作用 用